მაბტერა რიტუქსიმაბი / MabThera Rituximab


1.   აღწერილობა

1.1   წამლის თერაპიული/ფარმაკოლოგიური ჯგუფი

სიმსივნის საწინააღმდეგო (ანტინეოპლაზიური) საშუალება

ათქ კლასიფიკაციის კოდი: L01XC02

1.2   გამოშვების ფორმა

საინფუზიო ხსნარში გასახსნელი კონცენტრატი.

1.3   მიღების გზა

ინტრავენური (ი.ვ.) ინფუზია.

1.4   სტერილობა/რადიაქტიული მდგომარეობა

სტერილური.

1.5   რაოდენობრივი და თვისობრივი შემადგენლობა

აქტიური ინგრედიენტი: რიტუქსიმაბი.

მაბტერა/რიტუქსანი არის გამჭვირვალე, უფერო სითხე, რომლის მოწოდება ხდება სტერილურ, კონსერვანტებისგან თავისუფალ, აპიროგენულ, ერთდოზიან ფლაკონებში.

ერთდოზიანი ფლაკონები. ფლაკონები შეიცავს 100 მგ/10 მლ და 500 მგ/50 მლ(რიტუქსიმაბს).

შემავსებლები: ნატრიუმის ციტრატი, პოლისორბატი 80, ნატრიუმის ქლორიდი, ნატრიუმის ჰიდროქსიდი, ქლორწყალბადმჟავა, საინექციო წყალი.

2. კლინიკური მონაცემები

2.1   თერაპიული ჩვენებები

არა-ჰოჯკინის ლიმფომა

მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობა ნაჩვენებია:

-         მორეციდივე ან ქიმიორეზისტენტული დაბალი ხარისხის ან ფოლიკულური, CD20-დადებითი, B-უჯრედოვანი არა-ჰოჯკინის ლიმფომით დაავადებული პაციენტებისთვის.

-         წინასწარ არანამკურნალები, III-IV სტადიის ფოლიკულური ლიმფომით დაავადებული პაციენტებისთვის ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში.

-         ფოლიკულური ლიმფომით დაავადებული პაციენტებისთვის შემანარჩუნებელი თერაპიის სახით ინდუქციურ თერაპიაზე პასუხის შემდეგ.

-         CD20-დადებითი დიფუზური B-მსხვილუჯრედოვანი არა-ჰოჯკინის ლიმფომითდაავადებული პაციენტებისთვის CHOP (ციკლოფოსფამიდი, დოქსორუბიცინი, ვინკრისტინი და პრედნიზოლონი) ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში.

ქრონიკული ლიმფოციტური ლეიკემია

მაბტერა/რიტუქსანი ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში ნაჩვენებია წინასწარ არანამკურნალევი და მორეციდივე/რეფრაქტერული ქრონიკული ლიმფოციტური ლეიკემიით (ქლლ) დაავადებული პაციენტებისთვის.

რევმატოიდული ართრიტი

მაბტერა/რიტუქსანი მეტოტრექსატთან კომბინაციაში ნაჩვენებია მოზრდილი პაციენტებისთვის:

-          საშუალო და მძიმე ფორმის აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ, როდესაცდაავადების მამოდიფიცირებელ ანტირევმატიულ პრეპარატებზე, მათ შორის მეტოტრექსატზე, პასუხი იყო არაადეკვატური.

-          საშუალო და მძიმე აქტიური რევმატოიდული ართრიტის მქონე იმ პაციენტების სამკურნალოდ, რომელთაც ჰქონდათ არაადეკვატური პასუხი ან აუტანლობა სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორის (სნფ) (TNF–tumor necrosis factor)ინჰიბიტორით მკურნალობის ერთ ან რამდენიმე რეჟიმზე.

აღმოჩნდა, რომ მაბტერა/რიტუქსანი, მეტოტრექსატთან კომბინაციაში მიღებისას, აფერხებს სახსრების დაზიანების პროგრესირების ტემპს, რისი განსაზღვრაც ხდება რენტგენოლოგიურად, აუმჯობესებს ფუნქციონალურ მდგომარეობასდა იწვევს მნიშვნელოვან კლინიკურ გაუმჯობესებას.

ანცა-სთან ასოცირებული ვასკულიტები (აავ): გრანულომატოზური პოლიანგიიტი (ვეგენერის პოლიანგიიტი)(გპა) და მიკროსკოპული პოლიანგიიტი (მპა)

 

მაბტერა/რიტუქსანი გლუკოკორტიკოიდებთან  კომბინაციაში ნაჩვენებია იმ პაციენტების სამკურნალოდ, რომლებსაც აქვთ ძალიან აქტიურად მიმდინარე გრანულომატოზური პოლიანგიიტი (ვეგენერის პოლიანგიიტი) და მიკროსკოპული პოლიანგიიტი (მპა).

 

2.2   დოზირება და მიღების წესი

ზოგადი

მაბტერა/რიტუქსანის შეყვანა უნდა მოხდეს ი.ვ. ინფუზიის სახით ცალკე კათეტერით, ისეთ გარემოში, სადაც დაუყოვნებლივ იქნება ხელმისაწვდომი სრული აღჭურვილობა რეანიმაციული ღონისძიებების ჩასატარებლად, გამოცდილი ჯანდაცვის მუსაკის ინტენსიური მეთვალყურეობის ქვეშ.

არ შეიძლება მომზადებული საინფუზიო ხსნარის ვენაში ნაკადურად ან ბოლუსის სახით შეყვანა.

სტანდარტული დოზირება

დაბალი ხარისხის ან არა-ჰოჯკინის ფოლიკულური ლიმფომა

მაბტერა/რიტუქსანის ყოველი ინფუზიის წინ ყოველთვის საჭიროა პრემედიკაცია, რომელიც მოიცავს ანალგეზიურ/სიცხის დამწევ საშუალებას (მაგ., პარაცეტამოლი) და ანტიჰისტამინურ პრეპარატს (მაგ., დიფენჰიდრამინი). გლუკოკორტიკოიდებით პრემედიკაცია უნდა იქნას აგრეთვე გათვალისწინებული, კერძოდ იმ შემთხვევაში, თუ მაბტერა/რიტუქსანი სტეროიდის შემცველ ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში არ გამოიყენება (იხ. ქვემოთ, „სტანდარტული დოზირება“).

საწყისი თერაპია

მოზრდილი პაციენტებისთვის მონოთერაპიის სახით გამოყენებული მაბტერა/რიტუქსანის რეკომენდებული დოზირება არის 375 მგ/მ2 სხეულის ზედაპირის ფართობზე (სზფ), ი.ვ. ინფუზიის გზით (იხ. ქვემოთ, ქვესექციები „საწყისი ინფუზია“ და „მომდევნო ინფუზიები“), კვირაში ერთხელ 4 კვირის განმავლობაში.

მაბტერა/რიტუქსანის რეკომენდებული დოზირება ნებისმიერ ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში არის 375 მგ/მ2სხეულის ზედაპირის ფართობზე თითოეული ციკლის დროს, სულ:

-          8 ციკლი R-CVPრეჟიმთან ერთად (21 დღე/ციკლში)

-          8 ციკლი R-MCP რეჟიმთან ერთად (28 დღე/ციკლში)

-          8 ციკლი R-CHOP რეჟიმთან ერთად (21 დღე/ციკლში); 6 ციკლი, თუ სრული რემისია იქნა მიღწეული 4 ციკლის შემდეგ.

-          6 ციკლი R-CHVP-ინტერფერონის რეჟიმთან ერთად (21 დღე/ციკლში)

მაბტერა/რიტუქსანის შეყვანა უნდა მოხდეს ყოველი ქიმიოთერაპიული ციკლის პირველ დღეს, სათანადო შემთხვევაში - ქიმიოთერაპიის სქემაში შემავალი გლუკოკორტიკოიდის ი.ვ. შეყვანის შემდეგ. დოზირების კორექცია მკურნალობის პერიოდში

მაბტერა/რიტუქსანის დოზის შემცირება რეკომენდებული არ არის. როდესაც მაბტერა/რიტუქსანი მიიღება ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში, ქიმიოთერაპიული წამლების დოზის შემცირებისას სტანდარტული სქემა უნდა იქნას გამოყენებული.

პირველი ინფუზია

საწყისი ინფუზიის რეკომენდებული სიჩქარეა 50 მგ/სთ; შემდგომში სიჩქარე შეიძლება გაიზარდოს 50 მგ/სთ-ით ყოველ 30 წთ-ში, 400 მგ/სთ მაქსიმალურ სიჩქარემდე.

მომდევნო ინფუზიები

მაბტერა/რიტუქსანის მომდევნო ინფუზიების დაწყება შეიძლება 100 მგ/სთ სიჩქარით და სიჩქარე შეიძლება გაიზარდოს 100 მგ/სთ-ით ყოველ 30 წთ-ში, 400 მგ/სთ მაქსიმალურ სიჩქარემდე.

ალტერნატიული 90-წუთიანი თანმიმდევრული ინფუზიები:

პაციენტებს, რომლებსაც 1-ელი ციკლის დროს ინფუზიასთან დაკავშირებული მე-3 ან მე-4 დონის გვერდითი მოვლენები არ აღენიშნებათ, შეიძლება მე-2 ციკლში ალტერნატიული 90-წუთიანი თანმიმდევრული ინფუზია ჩაუტარდეთ. ალტერნატიული ინფუზია შეიძლება დაიწყოს ისეთი სიჩქარით, რომ პირველი 30 წუთის მანძილზე საერთო დოზის 20%-ის შეყვანა მოხდეს, ხოლო საერთო დოზის დარჩენილი 80%-ის შეყვანა უნდა მოხდეს მომდევნო 60 წუთის მანძილზე, ისე, რომ ინფუზიის საერთო დრო 90 წუთი იყოს. პაციენტებს, რომლებიც მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის (მე-2 ციკლი) პირველ 90 წუთს იტანენ, შეიძლება გაუგრძელდეთ მაბტერა/რიტუქსანის შემდგომი ინფუზიები 90-წუთიანი სიჩქარით  მკურნალობის რეჟიმის დარჩენილი ნაწილისთვის (მე-6 ან მე-8 ციკლებამდე). პაციენტებს, რომლებსაც კლინიკურად მნიშვნელოვანი კარდიოვასკულარული დაავადება ან მე-2 ციკლის წინ მოცირკულირე ლიმფოციტების რიცხვი > 5000/მმ3 აქვთ, 90-წუთიანი ინფუზია არ უნდა გაუკეთდეთ (იხ. სექციები 2.6.1 კლინიკური კვლევები [არასასურველი ეფექტები] და 3.1.2 კლინიკური/ეფექტიანობის შემსწავლელი კვლევები).

 

განმეორებითი მკურნალობა რეციდივის განვითარებისას

პაციენტებს, რომლებმაც უპასუხეს მაბტერა/რიტუქსანით საწყის მკურნალობას, კვლავ ჩაუტარდათ მკურნალობა მაბტერა/რიტუქსანით, დოზით 375 მგ/მ2 სხეულის ზედაპირისფართობზე, ი.ვ. ინფუზიის გზით, კვირაში ერთხელ 4 კვირის განმავლობაში (იხ განმეორებითი მკურნალობა, კვირაში ერთხელ 4 კვირის განმავლობაში).

შემანარჩუნებელი მკურნალობა

წინასწარ არანამკურნალევმა პაციენტებმა, რომლებმაც უპასუხეს მაბტერა/რიტუქსანით ინდუქციურ თერაპიას, შეიძლება ჩაიტარონ შემანარჩუნებელი თერაპია მაბტერა/რიტუქსანით, დოზით 375 მგ/მ2 სხეულის ზედაპირის ფართობზე, ყოველ 2 თვეში ერთხელ, დაავადების პროგრესირებამდე, ან მაქსიმუმ 2 წლის განმავლობაში (12 ინფუზია). მორეციდივე რეფრაქტერულ პაციენტებს, ინდუქციურ მკურნალობაზე პასუხის შემდეგ, შეუძლიათ მიიღონ შემანარჩუნებელი თერაპია მაბტერა/რიტუქსანის 375 მგ/მ2 სხეულის ზედაპირის ფართობზე დოზით, ყოველ 2 თვეში ერთხელ, დაავადების პროგრესირებამდე, ან მაქსიმუმ 2 წლის განმავლობაში.

დიფუზური B-მსხვილუჯრედოვანი არა-ჰოჯკინის ლიმფომა

მაბტერა/რიტუქსანი უნდა იქნას გამოყენებული CHOP (ციკლოფოსფამიდი, დოქსორუბიცინი, პრედნიზონი და ვინკრისტინი) ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში. მაბტერა/რიტუქსანის რეკომენდებული დოზირება არის 375 მგ/მ2 სხეულის ზედაპირისფართობზე, შეიყვანება ყოველი ქიმიოთერაპიული ციკლის პირველ დღეს, 8 ციკლის განმავლობაში, CHOP-ის სქემაში შემავალი გლუკოკორტიკოიდის ი.ვ. შეყვანის შემდეგ. CHOP-ის სხვა კომპონენტების მიცემა უნდა მოხდეს მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის შემდეგ (იხ. ქვემოთ, ქვესექციები: „საწყისი ინფუზია“ და „მომდევნო ინფუზიები“).

დოზირების კორექცია მკურნალობის პერიოდში

მაბტერა/რიტუქსანის დოზის შემცირება რეკომენდებული არ არის. როდესაც მაბტერა/რიტუქსანი მიიღება ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში, ქიმიოთერაპიული წამლების დოზის შემცირებისას სტანდარტული სქემა უნდა იქნას გამოყენებული.

პირველი ინფუზია

საწყისი ინფუზიის რეკომენდებული სიჩქარეა 50 მგ/სთ; შემდგომში სიჩქარე შეიძლება გაიზარდოს 50 მგ/სთ-ით ყოველ 30 წთ-ში, 400 მგ/სთ მაქსიმალურ სიჩქარემდე.

მომდევნო ინფუზიები

მაბტერა/რიტუქსანის მომდევნო ინფუზიების დაწყება შეიძლება 100 მგ/სთ სიჩქარით და სიჩქარე შეიძლება გაიზარდოს 100 მგ/სთ-ით ყოველ 30 წთ-ში, 400 მგ/სთ მაქსიმალურ სიჩქარემდე.

 

ალტერნატიული 90-წუთიანი თანმიმდევრული ინფუზიები:

პაციენტებს, რომლებსაც 1-ელი ციკლის დროს ინფუზიასთან დაკავშირებული მე-3 ან მე-4 დონის გვერდითი მოვლენები არ აღენიშნებათ, შეიძლება მე-2 ციკლში ალტერნატიული 90-წუთიანი თანმიმდევრული ინფუზია ჩაუტარდეთ. ალტერნატიული ინფუზია შეიძლება დაიწყოს ისეთი სიჩქარით, რომ პირველი 30 წუთის მანძილზე საერთო დოზის 20%-ის შეყვანა მოხდეს, ხოლო საერთო დოზის დარჩენილი 80%-ის შეყვანა უნდა მოხდეს მომდევნო 60 წუთის მანძილზე, ისე, რომ ინფუზიის საერთო დრო 90 წუთი იყოს. პაციენტებს, რომლებიც მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის (მე-2 ციკლი) პირველ 90 წუთს იტანენ, შეიძლება გაუგრძელდეთ მაბტერა/რიტუქსანის შემდგომი ინფუზიები 90-წუთიანი სიჩქარით  მკურნალობის რეჟიმის დარჩენილი ნაწილისთვის (მე-6 ან მე-8 ციკლებამდე). პაციენტებს, რომლებსაც კლინიკურად მნიშვნელოვანი კარდიოვასკულარული დაავადება ან მე-2 ციკლის წინ მოცირკულირე ლიმფოციტების რიცხვი > 5000/მმ3 აქვთ, 90-წუთიანი ინფუზია არ უნდა გაუკეთდეთ (იხ. სექციები 2.6.1 კლინიკური კვლევები [არასასურველი ეფექტები] და 3.1.2 კლინიკური/ეფექტიანობის შემსწავლელი კვლევები).

 

ქრონიკული ლიმფოციტური ლეიკემია

ქლლ-ით დაავადებული პაციენტებისთვის პროფილაქტიკური მიზნით რეკომენდებულია ადეკვატური ჰიდრატაცია და ურიკოსტატიკების მიღების დაწყება თერაპიის დაწყებამდე 48 სთ-ით ადრე, სიმსივნის ლიზისის სინდრომის რისკის შესამცირებლად. ქლლ-ით დაავადებული იმ პაციენტებისთვის, რომელთა ლიმფოციტების რაოდენობა > 25 × 109/ლ, რეკომენდებულია 100 მგ პრედნიზონის/პრედნიზოლონის ი.ვ. შეყვანა უშუალოდ მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის წინ, ინფუზიასთან დაკავშირებული მწვავე რეაქციების და ციტოკინების გამონთავისუფლების სინდრომის სიხშირის და/ან სიმძიმის შესამცირებლად.

წინასწარ არანამკურნალევი და მორეციდივე/რეფრაქტერული პაციენტებისთვის მაბტერა/რიტუქსანის რეკომენდებული დოზირება, ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში, არის 375 მგ/მ2 სხეულის ზედაპირის ფართობზე, პირველი ქიმიოთერაპიული ციკლის პირველ დღეს, შემდგომში 500 მგ/მ2 სხეულის ზედაპირისფართობზე ყოველი მომდევნო ციკლის პირველ დღეს, სულ 6 ციკლის განმავლობაში (იხ სექცია 3.1.2 კლინიკური/ეფექტიანობის შემსწავლელი კვლევები). ქიმიოთერაპიული პრეპარატების შეყვანა უნდა მოხდეს მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის შემდეგ.

პირველი ინფუზია

საწყისი ინფუზიის რეკომენდებული სიჩქარეა 50 მგ/სთ; შემდგომში სიჩქარე შეიძლება გაიზარდოს 50 მგ/სთ-ით ყოველ 30 წთ-ში, 400 მგ/სთ მაქსიმალურ სიჩქარემდე.

მომდევნო ინფუზიები

მაბტერა/რიტუქსანის მომდევნო ინფუზიების დაწყება შეიძლება 100 მგ/სთ სიჩქარით და სიჩქარე შეიძლება გაიზარდოს 100 მგ/სთ-ით ყოველ 30 წთ-ში, 400 მგ/სთ მაქსიმალურ სიჩქარემდე.

დოზირების კორექცია მკურნალობის პერიოდში

მაბტერა/რიტუქსანის დოზის შემცირება რეკომენდებული არ არის. როდესაც მაბტერა/რიტუქსანი მიიღება ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში, ქიმიოთერაპიული წამლების დოზის შემცირებისას სტანდარტული სქემა უნდა იქნას გამოყენებული.

რევმატოიდული ართრიტი

მაბტერა/რიტუქსანის ყოველი ინფუზიის წინ ყოველთვის საჭიროა პრემედიკაცია, რომელიც მოიცავს ანალგეზიურ/სიცხის დამწევ საშუალებას (მაგ., პარაცეტამოლი) და ანტიჰისტამინურ პრეპარატს (მაგ., დიფენჰიდრამინი).

ასევე, უნდა დაინიშნოს პრემედიკაცია გლუკოკორტიკოიდებით, ინფუზიასთან დაკავშირებული რეაქციების სიხშირის და სიმძიმის შემცირების მიზნით. პაციენტებს უნდა გაუკეთდეთ 100 მგ ი/ვ მეთილპრედნიზოლონი, რომელიც მაბტერა/რიტუქსანის თითოეულ ინფუზიამდე 30 წუთით ადრე დასრულდება (იხ. სექცია 2.4 გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები).

 

მაბტერა/რიტუქსანის კურსი მოიცავს ორ, 1000 მგ-იან ი.ვ. ინფუზიას. მაბტერა/რიტუქსანის რეკომენდებული დოზირება არის 1000 მგ, ი.ვ. ინფუზიის გზით, რომელსაც მოყვება მეორე 1000 მგ-ის ინფუზია ორი კვირის შემდეგ.

შემდგომი კურსების ჩატარების საჭიროება უნდა განისაზღვროს წინა კურსიდან 24 კვირის შემდეგ, განმეორებითი მკურნალობის სახით, ნარჩენი მოვლენების არსებობის ან DAS28-ESR-ის მიხედვითდაავადების აქტიურობის ინდექსის დონის 2,6-ზემაღლა დაბრუნების საფუძველზე (მკურნალობა რემისიამდე) (იხ. სექცია 3.1.2 კლინიკური/ეფექტიანობის შემსწავლელი კვლევები რევმატოიდული ართრიტის დროს). პაციენტებს შემდგომი კურსების მიღება წინა კურსიდან მხოლოდ 16 კვირის გასვლის შემდეგ შუძლიათ.

პაციენტებმა უნდა მიიღონ ი.ვ. 100 მგ მეთილპრედნიზოლონი მაბტერა/რიტუქსანის ორივე ინფუზიის დაწყებამდე 30 წთ-ით ადრე, ინფუზიასთან დაკავშირებული რეაქციების სიხშირის და სიმძიმის შემცირების მიზნით (იხ. სექცია 2.4 გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები).

ყოველი კურსის პირველი ინფუზია

ინფუზიის რეკომენდებული საწყისი სიჩქარე არის 50 მგ/სთ; პირველი 30 წთ-ის შემდეგ ის შეიძლება გაიზარდოს 50 მგ/სთ-ით ყოველ 30 წთ-ში, 400 მგ/სთ მაქსიმალურ სიჩქარემდე.

ყოველი კურსის მეორე ინფუზია

მაბტერა/რიტუქსანის შემდგომი დოზების ინფუზია შეიძლება 100 მგ/სთ საწყისი სიჩქარით და სიჩქარე შეიძლება გაიზარდოს 100 მგ/სთ-ით ყოველ 30 წთ-ში, 400 მგ/სთ მაქსიმალურ სიჩქარემდე.

ანცა-სთან ასოცირებული ვასკულიტები(აავ): გრანულომატოზური პოლიანგიიტი (ვეგენერის პოლიანგიიტი)(გპა) და მიკროსკოპული პოლიანგიიტი (მპა)

მაბტერა/რიტუქსანის ყოველი ინფუზიის წინ ყოველთვის საჭიროა პრემედიკაცია, რომელიც მოიცავს ანალგეზიურ/სიცხის დამწევ საშუალებას (მაგ., პარაცეტამოლი) და ანტიჰისტამინურ პრეპარატს (მაგ., დიფენჰიდრამინი).

 

მაბტერა/რიტუქსანის რეკომენდებული დოზირება აავ-ის მკურნალობისთვის არის 375 მგ/მ2 სხეულის ზედაპირის ფართობზე ი.ვ. ინფუზიის გზით, კვირაში ერთხელ, 4 კვირის განმავლობაში.

ვასკულიტის მძიმე სიმპტომების სამკურნალოდ მაბტერა/რიტუქსანთან კომბინაციაში რეკომენდებულია ი.ვ. მეთილპრედნიზოლონი დღეში 1000 მგ 1-დან 3 დღემდე, შემდგომ პერორულად მისაღები პრედნიზონი 1 მგ/კგ/დღეში (არა უმეტეს 80 მგ/დღეში და დოზის რამდენადაც შეიძლება სწრაფი კლებით კლინიკური საჭიროებიდან გამომდინარე) მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის პერიოდში და მის შემდეგ.

პირველი ინფუზია

მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის რეკომენდებული საწყისი სიჩქარე არის 50 მგ/სთ; შემდგომ, სიჩქარე შეიძლება გაიზარდოს 50 მგ/სთ-ით ყოველ 30 წთ-ში, 400 მგ/სთ მაქსიმალურ სიჩქარემდე.

შემდგომი ინფუზიები

მაბტერა/რიტუქსანის შემდგომი ინფუზიები შეიძლება დაწყებულ იქნას 100 მგ/სთ სიჩქარით და გაიზარდოს 100 მგ/სთ-ით ყოველ 30 წუთში, 400 მგ/სთ მაქსიმალურ სიჩქარემდე. აავ-ის მქონე პაციენტებისთვის, საჭიროებისდა მიხედვით, რეკომენდებულია პნევმოცისტური პნევმონიის (PCP) (pneumocystis jiroveci სახეობის სოკოთი გამოწვეული პნევმონიის)პროფილაქტიკა მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის პერიოდში და მის შემდეგ.

2.2.2   დოზირების სპეციალური ინსტრუქციები

ბავშვები და მოზარდები:

პედიატრიულ პაციენტებში მაბტერა/რიტუქსანის უსაფრთხოება და ეფექტურობა დადგენილი არ არის.

ხანდაზმულები:

ხანდაზმული (>65 წლის ასაკის) პაციენტებისთვის დოზირებაში კორექციის შეტანის საჭიროება არ არსებობს.

2.3   უკუჩვენებები

მაბტერა/რიტუქსანი უკუნაჩვენებია იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ზემგრძნობელობა რიტუქსიმაბის, პრეპარატში შემავალი რომელიმე დამხმარე ნივთიერების, ან თაგვის ცილების მიმართ.

2.4   გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები

2.4.1   ზოგადი

მიკვლევადობის გაუმჯობესების მიზნით ბიოლოგიური პრეპარატების სავაჭრო სახელწოდება გარკვევით უნდა იყოს ჩაწერილი ავადმყოფის  სამედიცინო ისტორიაში. 

არა-ჰოჯკინის ლიმფომით და ქრონიკული ლიმფოციტური ლეიკემიით დაავადებული პაციენტები:

ინფუზიასთან დაკავშირებული რეაქციები

მაბტერა/რიტუქსანთან ასოცირებულია ინფუზიასთან დაკავშირებული რეაქციები, რაც ციტოკინების და/ან სხვა ქიმიური მედიატორების გამონთავისუფლებით უნდა იყოს გამოწვეული. ციტოკინების გამოთავისუფლების სინდრომი შეიძლება კლინიკურად არ განსხვავდებოდეს ალერგიული რეაქციებისგან. ფატალური გამოსავლის მქონე ინფუზიასთან დაკავშირებული მძიმე რეაქციები აღინიშნა პოსტმარკეტინგული გამოყენების დროს. ინფუზიასთან დაკავშირებული მძიმე რეაქციები, რომლებიც ჩვეულებრივ მაბტერა/რიტუქსანის პირველი ინფუზიის დაწყების შემდეგ 30 წთ-დან 2 სთ-ის განმავლობაში ვლინდებოდა, ფილტვისმიერი მოვლენებით ხასიათდებოდა და ზოგიერთ შემთხვევაში მოიცავდა სიმსივნის სწრაფ ლიზისს და სიმსივნის ლიზისის სინდრომის ნიშნებს ცხელებასთან, შემცივნებასთან, კანკალთან, ჰიპოტენზიასთან, ჭინჭრის ციებასთან, ანგიონევროზულ შეშუპებასთან და სხვა სიმპტომებთან ერთად (იხ. სექციები 2.4 გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები და 2.6 არასასურველი ეფექტები). ინფუზიასთან დაკავშირებული მძიმე რეაქციების განვითარების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ შეიძლება იმყოფებოდნენ პაციენტები მაღალი სიმსივნური დატვირთვით ან მოცირკულირე სიმსივნური უჯრედების დიდი რაოდენობით (>25 × 109), როგორებიც არიან ქლლ-ით და მანტიის ზონის უჯრედების ლიმფომით დაავადებული პაციენტები.

ინფუზიასთან დაკავშირებული რეაქციები, ჩვეულებრივ, შექცევადია და ქრება ინფუზიის შეწყვეტასთან ერთად. ინფუზიასთან დაკავშირებული მძიმე რეაქციების მკურნალობა რეკომენდებულია დიფენჰიდრამინით და აცეტამინოფენით. შეიძლება დაინიშნოს დამატებითი მკურნალობა ბრონქოდილატატორებით და მარილოვანი ხსნარების ი.ვ. ინფუზიით. უმეტეს შემთხვევაში, სიმპტომების სრულად გაქრობის შემდეგ, მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზია შეიძლება განახლდეს 50 %-ით შემცირებული სიჩქარით (მაგ., 100 მგ/სთ-ის ნაცვლად 50 მგ/სთ-ით). პაციენტების უმრავლესობამ, რომლებსაც ინფუზიასთან დაკავშირებული სიცოცხლისთვის არასაშიში რეაქციები გამოუვლინდათ, შეძლეს მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის სრული კურსის ჩატარება. პაციენტების მომდევნო მკურნალობას, არასასურველი ნიშნების და სიმპტომების ბოლომდე გაქრობის შემდეგ. იშვიათად მოყვა ინფუზიასთან დაკავშირებული მძიმე რეაქციების გამეორება. ცილოვანი პრეპარატების ინტრავენური შეყვანის შემდეგ პაციენტებში აღწერილია ანაფილაქსიური და სხვა ალერგიული რეაქციები. ეპინეფრინი, ანტიჰისტამინური პრეპარატები და გლუკოკორტიკოიდები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს დაუყოვნებლივ გამოყენებისთვის მაბტერა/რიტუქსანზე ალერგიული რეაქციის განვითარების შემთხვევისთვის.

პაციენტებს, რომელთაც მოცირკულირე სიმსივნური უჯრედების დიდი რაოდენობა (>25 × 109) ან მაღალი სიმსივნური დატვირთვა აღენიშნებათ, როგორც მაგალითად ქლლ-ით ან მანტიის ზონის უჯრედების ლიმფომით დაავადებულ პაციენტებს, რომლებიც ინფუზიასთან დაკავშირებული განსაკუთრებით მძიმე რეაქციების განვითარების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ შეიძლება იმყოფებოდნენ, მკურნალობა მხოლოდ უკიდურესი სიფრთხილით უნდა ჩაუტარდეთ. ეს პაციენტები განსაკუთრებით მკაცრ მონიტორინგს პირველი ინფუზიის დროს საჭიროებენ. ამ პაციენტებისთვის მიზანშეწონილია პირველი ინფუზიის დროს შედარებით დაბალი სიჩქარის გამოყენება ან დოზის გადანაწილება ორ დღეზე პირველი ციკლის პერიოდში და ნებისმიერი შემდგომი ციკლის დროს, თუ ლიმფოციტების რაოდენობა კვლავ >25 × 109/ლ იქნება. ზემგრძნობელობა / ანაფილაქსია

პროტეინების ინტრავენური შეყვანის შემდეგ პაციენტებში აღწერილია ანაფილაქსიური და სხვა ალერგიული რეაქციები. ეპინეფრინი, ანტიჰისტამინური პრეპარატები და გლუკოკორტიკოიდები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს დაუყოვნებლივ გამოყენებისთვის მაბტერა/რიტუქსანზე ივ ალერგიული რეაქციის განვითარების შემთხვევისთვის.

ფილტვისმიერი მოვლენები

ფილტვისმიერი მოვლენები მოიცავდა ჰიპოქსიას, ფილტვის ინფილტრატებს და მწვავე სუნთქვით უკმარისობას. ზოგიერთ ამ გართულებას წინ უსწრებდა ძლიერი ბრონქოსპაზმი და ქოშინი. ზოგ შემთხვევაში სიმპტომები თანდათან უარესდებოდა დროის მანძილზე, ზოგ შემთხვევაში კი, კლინიკური გაუარესება საწყისი გაუმჯობესების შემდეგ ვითარდებოდა. ამიტომ, ის პაციენტები, რომლებსაც ფილტვისმიერი მოვლენები ან ინფუზიასთან დაკავშირებული სხვა მძიმე სიმპტომები გამოაჩნდებათ, საჭიროებენ მუდმივ მონიტორინგს ამ სიმპტომების სრულ გაქრობამდე. ფილტვის უკმარისობის ანამნეზის ან ფილტვში სიმსივნური ინფილტრაციის მქონე პაციენტები ცუდი გამოსავლის გაზრდილი რისკის ქვეშ იმყოფებიან და მათი მკურნალობა მეტი სიფრთხილით უნდა წარიმართოს. მწვავე სუნთქვით უკმარისობას შეიძლება თან სდევდეს ისეთი მოვლენები, როგორიცაა ფილტვების ინტერსტიციული ინფილტრაცი ან შეშუპება, რაც გულმკერდის რენტგენოლოგიური გამოკვლევით ვლინდება. სინდრომი, ჩვეულებრივ, თავს იჩენს პირველი ინფუზიის დაწყებიდან ერთ ან ორ საათში. მძიმე ფილტვისმიერი გართულებების გამოვლენისთანავე პაციენტს სასწრაფოდ უნდა შეუწყდეს ინფუზია (იხ სექცია 2.2 დოზირება და მიღების წესი) და დაეწყოს ინტენსიური სიმპტომური მკურნალობა.

სიმსივნის სწრაფი ლიზისი

მაბტერა/რიტუქსანი ხელს უწყობს კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი სიმსივნეების CD20-დადებითი უჯრედების ლიზისს. სიმსივნის ლიზისის სინდრომისთვის დამახასიათებელი ნიშნების და სიმპტომების (მაგ., ჰიპერურიკემია, ჰიპერკალემია, ჰიპოკალცემია, ჰიპერფოსფატემია, თირკმლების მწვავე უკმარისობა, ლაქტატდეჰიდროგენაზის მომატება) განვითარება მაბტერა/რიტუქსანის პირველი ინფუზიის შემდეგ აღწერილ იქნა იმ პაციენტებში, რომელთაც მოცირკულირე ავთვისებიანი ლიმფოციტების რაოდენობის მაღალი მაჩვენებელი ჰქონდათ. სიმსივნის სწრაფი ლიზისის რისკის ქვეშ მყოფი პაციენტებისთვის [მაგ., პაციენტები მაღალი სიმსივნური დატვირთვით ან ავთვისებიანი მოცირკულირე ლიმფოციტების რაოდენობის მაღალი მაჩვენებლით [>25 × 109/ლ], როგორებიც არიან ქლლ-ით და მანტიის უჯრედების ლიმფომით დაავადებული პაციენტები], მიზანშეწონილია სიმსივნის ლიზისის სინდრომის პროფილაქტიკა. ეს პაციენტები საგულდაგულო მეთვალყურეობას და სათანადო ლაბორატორულ კონტროლს საჭიროებენ. პაციენტებს, რომლებსაც სიმსივნის სწრაფი ლიზისის სინდრომისთვის დამახასიათებელი ნიშნები და სიმპტომები განუვითარდებათ, წამლებით შესაბამისი მკურნალობა უნდა ჩაუტარდეთ. შემთხვევათა შეზღუდულ რაოდენობაში დანიშნულ იქნა მაბტერა/რიტუქსანით შემდგომი თერაპია სლს-ის პროფილაქტიკურ თერაპიასთან ერთად სლს-ის მკურნალობის და მისი ნიშნების და სიმპტომების სრული გაქრობის შემდეგ.

კარდიოვასკულური მოვლენები.

მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის დროს მოსალოდნელია ჰიპოტენზიის განვითარება, ამიტომ, საჭიროა ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების მიღებისგან თავის შეკავება მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის დაწყებამდე 12 სთ-ის განმავლობაში და ინფუზიის მიმდინარეობის დროს. მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობისას გამოვლინდა სტენოკარდიული შეტევის ან ისეთი არითმიის შემთხვევები, როგორიცაა წინაგულების თრთოლვა და ფიბრილაცია. ამიტომ ის პაციენტები, რომლებსაც ანამნეზშიგულის დაავადება აღენიშნებათ, საჭიროებენ ინტენსიურ მეთვალყურეობას.

სისხლის ანალიზის კონტროლი

მიუხედავად იმისა, რომ მაბტერა/რიტუქსანი მონოთერაპიისდროს მიელოსუპრესიულ მოქმედებას არ ავლენს, საჭიროა სიფრთხის გამოჩენა იმ პაციენტების მკურნალობისსაკითხის გადაჭრის დროს, რომლებსაც ნეიტროფილების რაოდენობა < 1.5 × 109/ლ და/ან თრობბოციტების რაოდენობა < 75 × 109/ლ აქვთ, ვინაიდან კლინიკური გამოცდილება ასეთ პაციენტებში შეზღუდულია. მაბტერა/რიტუქსანი გამოყენებული იყო იმ პაციენტებში, რომლებმაც ძვლის ტვინის აუტოლოგიური ტრანსპლანტაცია ჩაიტარეს და სხვა რისკის ჯგუფებში ძვლის ტვინის ფუნქციის სავარაუდო დაქვეითებით, რასაც მიელოტოქსიურობის გამოწვევა არ მოყოლია.

მაბტერა/რიტუქსანით მონოთერაპიის დროს გასათვალისწინებელია სისხლის სრული საერთო ანალიზის, მათ შორის, თრომბოციტების რაოდენობის რეგულარული კონტროლის აუცილებლობა. მაბტერა/რიტუქსანის CHOP ან CVP ქიმიოთერაპიასთან კომბინირების დროს სისხლის სრული საერთო ანალიზის რეგულარული კონტროლი ჩვეული სამედიცინო პრაქტიკის მიხედვით უნდა განხორციელდეს.

ინფექციები

მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის დაწყება არ შეიძლება მძიმედ მიმდინარე აქტიური ინფექციების მქონე პაციენტებისთვის.

B ჰეპატიტი

რიტუქსიმაბის მიღების ფონზე აღწერილია B ჰეპატიტის რეაქტივაციის შემთხვევები, მათ შორის ფულმინანტური მიმდინარეობის ჰეპატიტები, რიგ შემთხვევაში ფატალური გამოსავლით. უმეტეს შემთხვევაში, რიტუქსიმაბთან ერთად პაციენტები იტარებდნენ ციტოტოქსიურ ქიმიოთერაპიულ მკურნალობასაც. აღწერილი შემთხვევების განვითარება განპირობებული იყო როგორც ძირითადი დაავადების სტადიით, ასევე ციტოტოქსიური ქიმიოთერაპიით.

ყველა პაციენტს მაბტერა/რიტუქსანის  მკურნალობის დაწყებამდე აუცილებლად უნდა ჩაუტარდეს B ჰეპატიტის  ვირუსის (HBV)  სკრინინგი ადგილობრივი გაიდლაინების მიხედვით. აქტიური B ჰეპატიტის მქონე პაციენტებს არ უნდა ჩაუტარდეთ მკურნალობა მაბტერა/რიტუქსანით.  სეროპოზიტიური B ჰეპატიტის შემთხვევაში აუცილებელია ჰეპატოლოგის კონსულტაცია მკურნალობის დაწყებამდე და  B ჰეპატიტის  რეაქტივაციის პრევენციის მიზნით აუცილებელია პაციენტების მუდმივი მონიტორინგი და მართვა ადგილობრივი სამედიცინო სტანდარტების შესაბამისად.

პროგრესირებადი მულტიფოკალური ლეიკოენცეფალოპათია (პმლ)

აჰლ-ით და ქლლ-ით დაავადებულ პაციენტებში მაბტერა/რიტუქსანის გამოყენების პერიოდში დაფიქსირებულ იქნა პროგრესირებადი მულტიფოკალური ლეიკოენცეფალოპათიის შემთხვევები (იხ სექცია 2.6 არასასურველი ეფექტები და 2.6.2 პოსტმარკეტინგული გამოცდილება). პაციენტების უმრავლესობა მაბტერა/რიტუქსანს ღებულობდა ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში ან ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციასთან ერთად. აჰლ-ით ან ქლლ-ით დაავადებული პაციენტების მკურნალობის დროს ექიმებმა უნდა გაითვალისწინონ პმლ იმ პაციენტების დიფერენციალური დიაგნოზის გატარებისას, რომლებსაც ნევროლოგიური სიმპტომები აღენიშნებათ და კლინიკური მდგომარეობის მიხედვით გადაწყვიტონ ნევროლოგის კონსულტაციის საკითხი.

კანის რეაქციები

აღწერილია კანის მძიმე რეაქციები, როგორიცაა ტოქსიური ეპიდერმული ნეკროლიზი და სტივენს- ჯონსის სინდრომი ზოგიერთ შემთხვევაში ლეთალური გამოსავლით (იხ. გვერდითი მოვლენებ  2.6.2 პოსტმარკეტინგული გამოცდილება). ასეთ შემთხვევაში  უნდა შეწყდეს წამლის მიღება და მკურნალობის განახლებამდე ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ზედმიწევნით უნდა შეფასდეს რისკი/სარგებელის თანაფარდობა.

იმუნიზაცია

მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის შემდეგ ცოცხალი ვირუსის ვაქცინებით იმუნიზაციის უსაფრთხოება შესწავლილი არ ყოფილა და ცოცხალი ვირუსის ვაქცინებით იმუნიზაცია რეკომენდებული არ არის.

მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებს შეიძლება ჩაუტარდეთ არა-ცოცხალი ვაქცინაციებ. თუმცა არა-ცოცხალ ვაქცინაციებზე პასუხის სიხშირე შეიძლება ნაკლები იყოს. არარანდომიზებულ კვლევაში დაბალი ხარისხის არა-ჰოჯკინის ლიმფომის რეციდივის მქონე პაციენტებს, რომლებიც მაბტერა/რიტუქსანით მონოთერაპიაზე იმყოფებოდნენ, ჯანმრთელ არანამკურნალევ საკონტროლო ჯგუფთან შედარებისას პასუხის შედარებით დაბალი სიხშირე აღმოაჩნდათ ტეტანუსის ანტიგენით (16% vs 81%) და ფისურელას (ზღვის მოლუსკის სახეობა) ჰემოციანინის (KLH – Keyhole Limpet Haemocyanin) ნეოანტიგენით ვაქცინაციაზე (4% vs 69%, როდესაც განისაზღვრებოდა ანტისხეულის ტიტრის 2-ჯერ მეტად გაზრდისას) .

ანტიგენების პანელის (პნევმოკოკი, A ტიპის გრიპის ვირუსი, ყბაყურა, წითურა, ჩუტყვავილა) საწინააღმდეგო ანტისხეულების საშუალო პრეთერაპიული ტიტრების შენარჩუნება მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის შემდეგ მინიმუმ 6 თვის განმავლობაში ხდებოდა.

პაციენტები რევმატოიდული ართრიტით და პაციენტები ანტი-ნეიტროფილურ ციტოპლაზმურ ანტისხეულთან (ანცა) ასოცირებული ვასკულიტით (აავ)

რევმატოიდული ართრიტის და ანცა-თან ასოცირებული ვასკულიტის გარდა სხვა აუტოიმუნური დაავადებების მკურნალობაში მაბტერა/რიტუქსანის ეფექტურობა და უსაფრთხოება დადგენილი არ არის.

ინფუზიასთან დაკავშირებული რეაქციები

მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობასთან ასოცირდება ინფუზიასთან დაკავშირებული რეაქციები (იდრ), რომლებიც ციტოკინების და/ან სხვა ქიმიური მედიატორების გამონთავისუფლებით უნდა იყოს გამოწვეული. რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში ი.ვ. შეყვანილი გლუკოკორტიკოიდებით პრემედიკაციამ მნიშვნელოვნად შეამცირა ამ მოვლენების სიხშირე და სიმძიმე (იხ. სექცია 2.6 არასასურველი ეფექტები). აავ-ის მქონე პაციენტებსმაბტერა/რიტუქსანი ეძლეოდათ ი.ვ. გლუკოკორტიკოიდების უფრო მაღალ დოზებთან კომბინაციაში (იხ. სექცია 2.2 დოზირება და მიღების გზები), რასაც შეეძლო შეემცირებინა ამ მოვლენების განვითარების სიხშირე და სიმძიმე.

რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში რეგისტრირებული ინფუზიური მოვლენების უმეტესობა მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის იყო. ყველაზე ხშირი სიმპტომები იყო თავის ტკივილი, ქავილი, ყელის გაღიზიანება, ჰიპერემია, გამონაყარი, ჭინჭრის ციება, ჰიპერტენზია და ჰიპერთერმია. ჩვეულებრივ, იმ პაციენტების პროცენტული რაოდენობა, რომლებსაც ინფუზიასთან დაკავშირებული რომელიმე რეაქცია განუვითარდათ, უფრო მაღალი იყო მკურნალობის ნებისმიერი კურსის პირველი ინფუზიის შემდეგ, ვიდრე მეორე ინფუზიის შემდეგ. მაბტერა/რიტუქსანის მომდევნო ინფუზიები შედარებით უკეთ აიტანებოდა პაციენტების მიერ, ვიდრე საწყისი ინფუზია. ინფუზიასთან დაკავშირებული მძიმე რეაქციები განუვითარდა პაციენტების 1%-ზე ნაკლებს და მათ შორის უმეტესი ნაწილი აღინიშნა პირველი კურსის პირველი ინფუზიის დროს (იხ. სექცია 2.6 არასასურველი ეფექტები). აღწერილი რეაქციები, ჩვეულებრივ, შექცევადი იყო და ქრებოდა მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის სიჩქარის შემცირებისას ან შეწყვეტისას და საჭიროების მიხედვით სიცხის დამწევი და ანტიჰისტამინური პრეპარატების, ზოგჯერ ჟანგბადის, მარილოვანი ხსნარების ი.ვ. ინფუზიის, ბრონქოდილატატორების, ან გლუკოკორტიკოიდების გამოყენებასთან ერთად. უმეტეს შემთხვევაში ინფუზია შეიძლება განახლდეს სიმპტომების სრული გაქრობის შემდეგ სიჩქარის 50%-ით შემცირებით (მაგ., 100 მგ/სთ-დან 50 მგ/სთ-მდე).

პროტეინების გადასხმის შემდეგ პაციენტებში აღწერილია ანაფილაქსიური და სხვა ზემგრძნობელობითი რეაქციების შემთხვევები. ალერგიული რეაქციების სამკურნალოდ განკუთვნილი პრეპარატები, მაგ., ეპინეფრინი, ანტიჰისტამინური საშუალებები და გლუკოკორტიკოიდები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს გადაუდებელი გამოყენებისთვის მაბტერა/რიტუქსანის გადასხმის პერიოდში ალერგიული რეაქციის განვითარების შემთხვევისთვის.

აავ-ის მქონე პაციენტებში ინფუზიასთან დაკავშირებული რეაქციები იმ რეაქციების მსგავსი იყო, რომლებსაც ადგილი ჰქონდათ რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში (იხ. გვერდითი მოვლენებ 2.6.1 კლინიკური კვლევები, კლინიკური კვლევებიდან მიღებული გამოცდილება გრანულომატოზური პოლიანგიიტის (ვეგენერის პოლიანგიიტი)(გპა) და მიკროსკოპული პოლიანგიიტის (მპა) მქონე პაციენტებში.

გპა და მპა პაციენტებში მაბტერა/რიტუქსანი ივ გამოიყენება  გლუკოკორტიკოიდების მაღალ დოზასთან ერთად კომბინაციაში (იხ. გვერდითი მოვლენებ 2.2 დოზირება და მიღების წესი), რომლის დოზა თანდათანობით უნდა შემცირდეს გვერდითი ეფექტების შემცირებისას (იხ.  ზევით  ინფორმაცია რევმატოიდული ართრიტის დროს ჩევნებების თაობაზე).

ზემგრძნობელობა / ანაფილაქსია

პროტეინების ინტრავენური მიღების შემდეგ პაციენტებში აღწერილია ანაფილაქსიური და სხვა ზემგრძნობელობის რეაქციების შემთხვევები. ალერგიული რეაქციების სამკურნალოდ განკუთვნილი პრეპარატები, მაგ., ეპინეფრინი, ანტიჰისტამინური საშუალებები და გლუკოკორტიკოიდები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს გადაუდებელი გამოყენებისთვის მაბტერა/რიტუქსანის ივ გადასხმის პერიოდში ალერგიული რეაქციის განვითარების შემთხვევისთვის.

 

კარდიოვასკულური მოვლენები

მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის დროს მოსალოდნელია ჰიპოტენზიის განვითარება, ამიტომ მიზანშეწონილია ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების მიღებისგან თავის შეკავება მაბტერა/რიტუქსანის ინფუზიის დაწყებამდე 12 სთ-ის განმავლობაში. არა-ჰოჯკინის ლიმფომით დაავადებულ პაციენტებში მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობისას გამოვლინდა სტენოკარდიული შეტევის ან გულის რითმის დარღვევის, როგორიცაა წინაგულების თრთოლვა და ფიბრილაცია, გულის უკმარისობის ან მიოკარდიუმის ინფარქტის შემთხვევები ამიტომ ის პაციენტები, რომლებსაც გულის დაავადება აღენიშნებათ ანამნეზში, საჭიროებენ ინტენსიურ მეთვალყურეობას ინფუზიის პერიოდში.

ინფექციები

მაბტერა/რიტუქსანის მოქმედების მექანიზმის და იმის ცოდნის გათვალისწინებით, რომ B უჯრედები მნიშვნელოვან როლს ასრულებენ ნორმალური იმუნური პასუხის შენარჩუნებაში, შესაძლებელია მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის შედეგად  პაციენტებში გაიზარდოს ინფექციების განვითარების რისკი (იხ. გვერდითი მოვლენებ 3.1.1 მოქმედების მექანიზმი). გაიზარდოს. მაბტერა/რიტუქსანის დანიშვნა არ შეიძლება აქტიური ინფექციის მქონე ან იმუნოლოგიურად მძიმედ კომპრომეტირებული პაციენტებისთვის (მაგ., როდესაც CD4 ან CD8 დონეები ძალიან დაბალია). ექიმებმა სიფრთხილე უნდა გამოიჩინონ მაბტერა/რიტუქსანის დანიშვნის გადაწყვეტილების მიღებისას იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც ანამნეზში აღენიშნებათ მორეციდივე ან ქრონიკული ინფექციები, ან ისეთი თანმხლები დაავადებები აქვთ, რომელთაც შემდგომში შეიძლება გამოიწვიონ პაციენტების განწყობა მძიმე ინფექციებისადმი (იხ. სექცია 2.6 არასასურველი ეფექტები). პაციენტებს, რომლებსაც გამოუვლინდებათ ინფექცია მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის დაწყების შემდეგ, დაუყოვნებლივ უნდა ჩაუტარდეთ სათანადო გამოკვლევები და მკურნალობა.

B ჰეპატიტი

ჰეპატიტის რეაქტივაციის შემთხვევები იქნა აღწერილი მაბტერა/რიტუქსანის მიღების ფონზე რევმატოიდული ართრიტით და აავ-ით დაავადებულ პაციენტებში.  

რიტუქსიმაბის მიღების ფონზე აღწერილია B ჰეპატიტის რეაქტივაციის შემთხვევები, მათ შორის ფულმინანტური მიმდინარეობის ჰეპატიტები, რიგ შემთხვევაში ფატალური გამოსავლით. უმეტეს შემთხვევაში, რიტუქსიმაბთან ერთად პაციენტები იტარებდნენ ციტოტოქსიურ ქიმიოთერაპიულ მკურნალობასაც. აღწერილი შემთხვევების განვითარება განპირობებული იყო როგორც ძირითადი დაავადების სტადიით, ასევე ციტოტოქსიური ქიმიოთერაპიით.

ყველა პაციენტს მაბტერა/რიტუქსანის  მკურნალობის დაწყებამდე აუცილებლად უნდა ჩაუტარდეს B ჰეპატიტის  ვირუსის (HBV)  სკრინინგი ადგილობრივი გაიდლაინების მიხედვით. აქტიური B ჰეპატიტის მქონე პაციენტებს არ უნდა ჩაუტარდეთ მკურნალობა მაბტერა/რიტუქსანით.  სეროპოზიტიური B ჰეპატიტის შემთხვევაში აუცილებელია ჰეპატოლოგის კონსულტაცია მკურნალობის დაწყებამდე და  B ჰეპატიტის  რეაქტივაციის პრევენციის მიზნით აუცილებელია პაციენტების მუდმივი მონიტორინგი და მართვა ადგილობრივი სამედიცინო სტანდარტების შესაბამისად. B

კანის რეაქციები

აღწერილია კანის მძიმე რეაქციები, როგორიცაა ტოქსიური ეპიდერმული ნეკროლიზი და სტივენს- ჯონსის სინდრომი ზოგიერთ შემთხვევაში ლეთალური გამოსავლით (იხ. გვერდითი მოვლენებ  2.6.2 პოსტმარკეტინგული გამოცდილება). ასეთ შემთხვევაში  უნდა შეწყდეს წამლის მიღება და მკურნალობის განახლებამდე ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ზედმიწევნით უნდა შეფასდეს რისკი/სარგებელის თანაფარდობა.

პროგრესირებადი მულტიფოკალური ლეიკოენცეფალოპათია

ფატალური პროგრესირებადი მულტიფოკალური ლეიკოენცეფალოპათიის შემთხვევები იქნა აღწერილი აუტოიმუნური დაავადებების, მათ შორის, რევმატოიდული ართრიტის მკურნალობაში მაბტერა/რიტუქსანის გამოყენების შემდეგ. აღწერილი შემთხვევებიდან არა ყველას, მაგრამ რამდენიმეს ჰქონდა პროგრესირებადი მულტიფოკალური ლეიკოენცეფალოპათიის (პმლ)პოტენციური რისკის ფაქტორები, მათ შორის, ძირითადი დაავადება, ხანგრძლივი იმუნოსუპრესული თერაპია ან ქიმიოთერაპია. პმლ აღწერილია, აგრეთვე, მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის გარეშე აუტოიმუნური დაავადების მქონე პაციენტებში. ექიმებმა, რომლებიც მკურნალობენ აუტოიმუნური დაავადებების მქონე პაციენტებს, პმლ უნდა გაითვალისწინონ იმ პაციენტების დიფერენციალური დიაგნოზის გატარებისას, რომლებსაც ნევროლოგიური სიმპტომები აღენიშნებათ და კლინიკური მდგომარეობის მიხედვით გადაწყვიტონ ნევროლოგის კონსულტაციის საკითხი.

იმუნიზაცია

მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის შემდეგ ცოცხალი ვირუსის ვაქცინებით იმუნიზაციის უსაფრთხოება შესწავლილი არ არის. აქედან გამომდინარე, ცოცხალი ვირუსის ვაქცინებით ვაქცინაცია რეკომენდებული არ არის მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის, ან პერიფერიულ სისხლში B უჯრედების გამოფიტვის დროს.

მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებს შეიძლება ჩაუტარდეთ არა-ცოცხალი ვაქცინაციები. თუმცა არა-ცოცხალ ვაქცინებზე პასუხის სიხშირე შეიძლება ნაკლები იყოს.

რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებისთვის მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის დაწყებამდე ექიმები უნდა გაეცნონ პაციენტის ვაქცინაციის სტატუსს და იმოქმედონ იმუნიზაციის თანამედროვე რეკომენდაციების (გაიდლაინების) მიხედვით. ვაქცინაცია უნდა დასრულდეს მაბტერა/რიტუქსანის პირველ ინფუზიამდე მინიმუმ 4 კვირით ადრე.

რანდომიზებულ კვლევაში რევმატოიდული ართრიტით დაავადებულ პაციენტებს, რომელთაც მკურნალობა უტარდებოდათ მაბტერა/რიტუქსანით და მეტოტრექსატით და ვაქცინაცია ტარდებოდა მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობიდან მინიმუმ 6 თვის შემდეგ, იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც მხოლოდ მეტოტრექსატით იტარებდნენ მკურნალობას, პასუხის თანაზომიერი სიხშირეები ჰქონდათ ტეტანუსის ანტიგენის მიმართ (39% vs. 42%), დაქვეითებული სიხშირეები - პნევმოკოკის პოლისაქარიდის ვაქცინის (43% vs 82% პნევმოკოკის ანტისხეულის მინიმუმ 2 სეროტიპზე), და KLH ნეოანტიგენის მიმართ (34% vs 80%). მაბტერა/რიტუქსანით მკურნალობის განმავლობაში არაცოცხალი ვაქცინაციების აუცილებლობის შემთხვევაში, ეს ვაქცინაციები უნდა დასრულდეს მინიმუმ 4 კვირით ადრე მაბტერა/რიტუქსანის შემდგომი კურსის დაწყებამდე.

რევმატოიდული ართრიტით დაავადებული პაციენტების მაბტერა/რიტუქსანით განმეორებითი მკურნალობის ერთწლიანი საერთო გამოცდილებით, იმ პაციენტების პროცენტული რაოდენობა, რომელთაც ანტისხეულების დადებითი ტიტრები ჰქონდათ სტაფილოკოკის, გრიპის, ეპიდემიური პაროტიტის (ყბაყურას), წითურას, ჩუტყვავილას და ტეტანუსის ტოქსოიდის მიმართ, ძირითადად, საწყის ეტაპზე არსებული პროცენტული რაოდენობის იდენტური იყო.

მეტოტრექსატით წინასწარ არანამკურნალევი პოპულაციები

მაბტერა/რიტუქსანის გამოყენება არ არის რეკომენდებული მეტოტრექსატით წინასწარ არანამკურნალევ პაციენტებში, ვინაიდან არ არის დადგენილი სარგებლის და რისკის სარგებლის უპირატესობით ურთიერთშეფარდება.

 

2.4.2   ტრანსპორტის მართვის და სხვა მექანიზმებთან მუშაობის უნარი 

 

სრული ინსტრუქციის ჩამოტვირთვა