ვარფარინი ნიკომედი / WARFARIN NYCOMED


გამოშვების ფორმა
2,5 მგ ტაბლეტები; 50 ან 100 ტაბლეტი პლასტიკურ ფლაკონში, დახუფული ხრახნიანი სახუფით, რომლის ქვეშაც დამონტაჟებულია საფენი გასახსნელი რგოლით, რომელიც უზრუნველყოფს პირველი გახსნის კონტროლს. ეტიკეტის ნაწილი დამაგრებულია ფლაკონზე სპეციალური წებოვანი ლენტით, რომელიც იძლევა ეტიკეტის აწევის საშუალებას. გამოყენების ინსტრუცია გაკეთებულია დასაკეცი ფურცლის სახით, რომელიც მოთავსებულია ეტიკეტის მოძრავი ნაწილის ქვეშ, ინსტრუქციის ბოლო ფიქსირებულია ფლაკონზე. 

შემადგენლობა
აქტიური კომპონენტი: ნატრიუმი ვარფარინი 2,5 მგ
დამხმარე კომპონენტები: ლაქტოზა - 50,0 მგ, სიმინდის სახამებელი 34,6 მგ, კალციუმის ჰიდროფოსფატ დიჰიდრატი - 32,2, მგ, ინდიგოკარმინი - 6,4 მკგ, პოვიდონი 30 - 1,0 მგ, მაგნიუმის სტეარატი - 600 მკგ.
 
აღწერილობა
მრგვალი ორმხრივამობურცული, ჯვრის ფორმის ნაჭდევით, ღია-ცისფერი ტაბლეტები. 
 
ფარმაკოლოგიური ჯგუფი: არაპირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტური საშუალება.  
ათქ კოდი: B01AA03.

ფარმაკოლოგიური თვისებები
ვარფარინი ბლოკავს სისხლის შედედების ვიტამინ K-დამოკიდებულ, კერძოდ II, VII, IX და X ფაქტორების სინთეზს ღვიძლში. ამ კომპონენტების კონცენტრაცია სისხლში მცირდება, შედედების პროცესი ნელდება. შედედების საწინააღმდეგო მოქმედების დასაწყისი აღინიშნება პრეპარატის მიღებიდან 36-72 საათის შემდეგ, მაქსიმალური ეფექტის განვითარებით გამოყენების დაწყებიდან მე-5- მე-7 დღეს. პრეპარატის მიღების შეწყვეტიდან სისხლის შედედების ვიტამინ K-დამოკიდებული ფაქტორების აქტივობის აღდგენა ხდება 4-5 დღის განმავლობაში. 

ფარმაკოკინეტიკა
პრეპარატის სწრაფად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. სისხლის პლაზმის ცილებთან შეკავშირება შეადგენს 97-99%-ს. მეტაბოლიზირდება ღვიძლში. ვარფარინი წარმოადგენს რაცემიულ ნარევს, ამასთან ღ- და შ-იზომერები მეტაბოლიზდებიან ღვიძლში სხვადასხვა გზებით. თითოეული იზომერი გარდაიქმნება 2 ძირითად მეტაბოლიტად. ვარფარინის შ-ენანტიომერისათვის მეტაბოლიზმის ძირითად კატალიზატორს წარმოადგენს CYP2C9 ფერმენტი, და ვარფარინის ღ-ენანტიომერისათვის CYP1A2 და CYP3A4. ვარფარინის მარცხნივ ბრუნავ იზომერს (შ-ვარფარინი) გააჩნია 2-5 ჯერ მეტი ანტიკოაგულანტური აქტივობა, ვიდრე მარჯვნივ ბრუნავ იზომერს (ღ-ენანტიომერი), მაგრამ უკანასკნელის ნახევრად გამოყოფის პერიოდი უფრო დიდია. პაციენტებს CYP2C9 ფერმენტის პოლიმორფიზმით, CYP2C9*2 და CYP2C9*3 ალელის ჩათვლით, შეიძლება გააჩნდეთ მომატებული მგრძნობელობა ვარფარინისადმი და სისხლდენების განვითარების მომატებული რისკი. 
ვარფარინი სწრაფად გამოიყოფა ორგანიზმიდან არააქტიური მეტაბოლიტების სახით ნაღველით, რომლებიც რეაბსორბირდება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან და გამოიყოფა შარდით. ნახევრად გამოყოფის პერიოდი შეადგენს 20-დან 60 საათამდე. ღ-ენანტიომერისათვის ნახევრად გამოყოფის პერიოდი შეადგენს 37-დან 89 საათამდე, და შ-ენანტიომერისათვის 21-დან 43 საათამდე. 
 
გამოყენების ჩვენება
სისხლძარღვების თრომბოზების და ემბოლიების მკურნალობა და პროფილაქტიკა: მწვავე და მარეციდივირებელი ვენური თრომბოზი, ფილტვის არტერიების ემბოლიები; მიოკარდის ინფარქტის მეორადი პროფილაქტიკა და მიოკარდის ინფარქტის შემდეგ თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკა; თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკა პაციენტებში წინაგულის ფიბრილაციით, გულის სარქველების ან გულის პროტეზირებული სარქველების დაზიანებით; გარდამავალი იშემიურ შეტევების და ინსულტების მკურნალობა და პროფილაქტიკა, ოპერაციის შემდგომი თრომბოზების პროფილაქტიკა.
 
უკუჩვენებები
დადგენილი ან საეჭვოდ მომატებული მგრძნობელობა პრეპარატის კომპონენტებისადმი, მწვავე სისხლდენა, ორსულობა (პირველი ტრიმესტრი და ორსულობის ბოლო 4 კვირა), ღვიძლის ან თირკმელების მძიმე დაავადებები, მწვავე დისემინირებული სისხლძრღვთა შედედების სინდრომი, ჩ და შ ცილების დეფიციტი, თრომბოციტოპენია, პაციენტები სისხლდენების მაღალი რისკით, პაციენტების ჩათვლით ჰემორაგიული დარღვევებით, საყლაპავი ვენების ვარიკოზული გაგანიერებით, არტერიების ანევრიზმით, ლუმბალური პუნქციით, კუჭის და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადებბით, მძიმე ჭრილობებით (ოპერაციულის ჩათვლით), ბაქტერიული ენდოკარდიტით, ავთვისებიანი ჰიპერტენზიით, ჰემორაგიული ინსულტით, ქალაშიდა სისხლის ჩაქცევით. 
 
ორსულობა და ლაქტაცია
ვარფარინი სწრაფად აღწევს პლაცენტაში, ახდენს ტერატოჰენურ მოქმედებას ნაყოფზე (ნაზალური ჰიპოპლაზია და ჰონდროდისპლაზია, მხედველობის ნერვის ატროფია, კატარაქტა, რომელიც იწვევს სრულ ან ნაწილობრივ სიბრმავეს, გონებრივი და ფიზიკური განვითარების შეფერხება და მიკროცეფალია) ორსულობის მე-6-12 კვირას. 
პრეპარატმა შეიძლება გამოიწვიოს სისხლდენა ორსულობის ბოლოს და მშობიარობის დროს. არ შეიძლება პრეპარატის დანიშვნა ორსულობის 1 ტრიმესტრში და ბოლო 4 კვირის განმავლობაში. არ არის რეკომენდირებული ვარფარინის გამოყენება ორსულობის დარჩენილ ვადებში, გარდა აუცილებლობის შემთხვევებისა. 
ვარფარინი გამოიყოფა დედის რძით განუზომელი რაოდენობით და არ მოქმედებს მეძუძური ბავშვის შემადედებლ აქტივობაზე. ვარფარინი შეიძლება იქნას გამოყენებული ლაქტაციის დროს. 
 
გამოყენების წესი და დოზირება
ვარფარინი ინიშნება 1 ჯერ დღეში, სასურველია ერთსა და იმავე დროს. 
მკურნალობის ხანგრძლივობა განისაზღვრება ექიმის მიერ გამოყენების ჩვენების შესაბამისად. 
კონტროლი მკურნალობის დროს:
თერაპიის დაწყების წინ განსაზღვრავენ საერთაშორისო ნორმალიზებულ თანაფარდობას. შემდგომში ლაბორატორიულ კონტროლს ატარებენ რეგულარულად ყოველ 4-8 კვირას. მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ავადმყოფის კლინიკურ მდგომარეობაზე. მკურნალობის მოხსნა შეიძლება დაუყოვნებლივ. 
პაციენტები, რომლებიც ადრე არ იღებდნენ ვარფარინს:
საწყისი დოზა შეადგენს 5 მგ/დღეში (2 ტაბლეტი დღეში) პირველი 4 დღის განმავლობაში. მკურნალობის მე-5 დღეს განისაზღვრება საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა და, ამ მაჩვენებლის შესაბამისად, ინიშნება პრეპარატის შემანარჩუნებელი დოზა. ჩვეულებრივ პრეპარატის შემანარჩუნებელი დოზა შეადგენს 2,5-7,5 მგ/დღეში (1-3 ტაბლეტი დღეში). 
პაციენტები, რომლებიც ადრე იღებდნენ ვარფარინს:
რეკომედნირებული სასტარტო დოზა შეადგენს პრეპარატის ცნობილი შემანარჩუნებელი დოზის ორმაგ დოზას და ინიშნება პირველი 2 დღის განმავლობაში. შემდეგ მკურნალობას აგრძელებენ ცნობილი შემანარჩუნებელი დოზის დახმარებით. მკურნალობის მე-5 დღეს ატარებენ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის კონტროლს და დოზის კორექციას ამ მაჩვენებლის შესაბამისად. რეკომენდირებულია საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის მაჩვენებლის შენარჩუნება 2-დან 3-მდე თრომბოზის, ფილტვის ემბოლიის, წინაგულის ფიბრილაციის, დილატაციური კარდიომიოპათიის, გულის სარქველის გართულებული დაავადებების პროფილაქტიკის და მკურნალობის, ბიოპროტეზებით გულის სარქველების პროტეზირების შემთხვევაში. 
საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის უფრო მაღალი მაჩვენებლები 2,5-დან 3,5-მდე რეკომენდირებულია მექანიკური პროტეზებით გულის სარქველის პროტეზირებისას და მიოკარდის გართულებული მწვავე ინფარქტის დროს. 
ბავშვები:
მონაცემები ბავშვებში ვარფარინის გამოყენების შესახებ შეზღუდულია. საწყისი დოზა ჩვეულებრივ შეადგენს 0,2 მგ/დღეში ღვიძლის ნორმალური ფუნქციის დროს და 0,1 მგ/კგ დღეში ღვიძლის ფუნქციის დარღვევებისას. შემანარჩუნებელი დოზა შეირჩევა საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის მაჩვენებლების შესაბამისად. საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის დონეები არის ისეთივე, როგორც მოზრდილებში. გადაწყვეტილება ვარფარინის დანიშვნის შესახებ ბავშვებში უნდა მიიღოს გამოცდილმა სპეციალისტმა. მკურნალობა უნდა ტარდებოდეს გამოცდილი სპეციალისტის-პედიატრის მეთვალყურეობის ქვეშ. დოზები შეირჩევა ქვემოთ მოყვანილი ცხრილის შესაბამისად. 

I. დღე 1

თუ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის საბაზისო მნიშვნელობაა 1,0-დან 1,3-მდე, მაშინ დარტყმითი დოზა შეადგენს 0,2მგ/კგ სხეულის მასაზე.

II. დღეები 2-დან მე-4-მდე, თუ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის მნიშვნელობა არის:

1-დან 1,3-მდე
1,4-დან 1,9-მდე
2-დან 3-მდე
3,1-დან 3,5-მდე
>3,5

 

მოქმედება:

გაიმეორეთ დარტყმითი დოზა;
დარტყმითი დოზის 50%;
დარტყმითი დოზის 50%;
დარტყმითი დოზის 25%;
შეწყვითეთ პრეპარატის შეყვანა საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის მიღწევამდე <3,5-ზე, შემდეგ განაახლეთ მკურნალობა დოზით, რომელიც შეადგენს წინა დოზის 50%-ს. 

III. შენარჩუნება, თუ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის მნიშვნელობა არის:

1-დან 1,3-მდე
1,4-დან 1,9-მდე
2-დან 3-მდე
3,1-დან 3,5-მდე
>3,5 

 

მოქმედება (კვირის დოზა):

გაზარდეთ დოზა 20%-ით;
გაზარდეთ დოზა 10%-ით;
ცვლილებების გარეშე;
შეამცირეთ დოზა 10%-ით;
შეწყვითეთ პრეპარატის შეყვანა საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის მიღწევამდე <3,5-ზე, შემდეგ განაახლეთ მკურნალობა დოზით, რომელიც 20%-ით ნაკლებია წინა დოზაზე. 

ხანდაზმული ასაკის ადამიანები:
არ არსებობს სპეციალური რეკომენდაციები ვარფარინის მიღების თაობაზე ხანდაზმულ ადამიანებში. 
მაგრამ, ხანდაზმული პაციენტები უნდა იმყოფებოდნენ საგულდაგულო დაკვირვების ქვეშ, ვინაიდან მათ გააჩნიათ გვერდითი ეფექტების განვითარების უფრო მაღალი რისკი.
პაციენტები ღვიძლის უკმარისობით:
ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა ზრდის მგრძნობელობას ვარფარინის მიმართ, ვინაიდან ღვიძლი ახდენს სისხლის შედედების ფაქტორის პროდუცირებას, ასევე ახდენს ვარფარინის მეტაბოლიზირებას. ამ ჯგუფის პაციენტებში აუცილებელია საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის მაჩვენებლების სათანადო მონიტორირება. 
პაციენტები თირკმელების უკმარისობით:
პაციენტები თირკმელების უკმარისობით არ საჭიროებენ რაიმე სპეციალურ რეკომენდაციებს ვარფარინის დოზის შერჩევასთან დაკავშირებით. პაციენტები, რომლებიც იმყოფებიან პერიტონეალურ დიალიზზე, არ საჭიროებენ ვარფარინის დოზის დამატებით მომატებას.
გეგმიური (ელექტიური) ქირურგიული ჩარევები:
წინა ოპერაციული, ოპერაციის მიმდინარეობისას და პოსტოპერაციული ანტიკოაგულანტური თერაპია ტარდება როგორც მითითებულია ქვევით (თუ აუცილებელია პერორალური ანტიკოაგულანტური ეფექტის მყისიერი მოხსნა - იხ. ნაწილი “ჭარბი დოზირება”). 

განისაზღვროს საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა დანიშნულ ოპერაციამდე ერთი კვირით ადრე.

შეწყდეს ვარფარინის მიღება ოპერაციემდე 1-5 დღით ადრე. თრომბოზის მაღალი რისკის შემთხვევაში პაციენტისათვის პროფილაქტიკის მიზნით კანქვეშ შეყავთ დაბალმოლეკულური ჰეპარინი. 

პაუზის ხანგრძლივობა ვარფარინის მიღების დროს დამოკიდებულია საერთაშორისო ნორმალიზებულ თანაფარდობაზე. ვარფარინის მიღებას წყვეტენ:
-ოპერაციამდე 5 დღით ადრე, თუ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა >4,0
- ოპერაციამდე 3 დღით ადრე, თუ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა არის 3,0-დან 4,0-მდე
- ოპერაციამდე 2 დღით ადრე, თუ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა არის 2,0-დან 3,0-მდე

განსაზღვრეთ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა საღამოს ოპერაციის წინ და შეიყვანეთ 0,5-1,0 მგ K1 ვიტამინი პერორალურად ან ინტრავენურად, თუ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა >1,8.

ყურადღებაში უნდა იქნას მიღებული არაფრაქციონირებული ჰეპარინის ინფუზიის ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინის პროფილაქტიკური შეყვანის აუცილებლობა ოპერაციის დღეს.

გაგრძელდეს დაბალმოლეკულური ჰეპარინის კანქვეშ შეყვანა ოპერაციის შემდეგ 5-7 დღის განმავლობაში ვარფარინის აღდგენილი მიღების თანხლებით. 

გაგრძელდეს ვარფარინის მიღება ჩვეულებრივი შემანრჩუნებელი დოზით იმავე საღამოს მცირე ოპერაციების შემდეგ და იმ დღეს, როდესაც პაციენტი იწყებს ენტერალურ მიღებას დიდი ოპერაციების შემდეგ.

გვერდითი მოქმედება
ძალიან ხშირად: 1/10 - სისხლდენა.
ხშირად: 1/100, <1/10 - მგრძნობელობის მომატება ვარფარინისადმი ხანგრძლივი გამოყენების შემდეგ.
არახშირად: 1/1000, <1/100 - ანემია, ღებინება, ტკივილი მუცლის არეში, გულისრევა, დიარეა. 
იშვიათად: 1/10000, <1/1000 - ეოზინოფილია, ღვიძლის ფერმენტების აქტივობის მომატება, სიყვითლე, გამონაყარი, ჭინჭრის ციება, ქავილი, ეკზემა, კანის ნეკროზი, ვასკულიტები, თმის ცვენა, ნეფრიტი, ურილითიაზი, ტუბულარული ნეკროზი.
სისხლდენები. ერთი წლის განმავლობაში აღინიშნა დაახლოებით 8% შემთხვევა პაციენტებს შორის, რომლებიც იღებენ ვარფარინს. მათგან 1,0% კლასიფიცირდება როგორც მძიმე (ქალაშიდა, რეტროპერიტონიალური), რომლებიც მოითხოვს ჰოსპიტალიზაციას ან სისხლის გადასხმას, და 0,25% როგორც ფატალური. ქალაშიდა სისხლის ჩაქცევის ყველაზე ხშირი რისკ-ფაქტორია - უმკურნალებელი ან არაკონტროლირებადი ჰიპერტენზია. სისხლდენის ალბათობა იზრდება, თუ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა  სამიზნე დონეზე მნიშვნელოვნად მაღალია. თუ სისხლდენა დაიწყო საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობისას, რომელიც იმყოფება სამიზნე დონის ფარგლებში, ესე იგი არსებობს სხვა თანხმლები პირობები, რომლებიც უნდა იქნან გამოკვლეული. 
საჭმლის მომნელებელი სისტემის მხრივ: ღებინება, გულისრება, კუჭის აშლა.
ნეკროზები. კუმარინული ნეკროზი - იშვიათი გართულება ვარფარინით მკურნალობის დროს. 
ნეკროზი ჩვეულებრივ იწყება ქვედა კიდურების და დუნდულოების ან (იშვიათად) სხვა ადგილების კანის გამუქებით და შეშუპებით. მოგვიანებით დაზიანებები ხდება ნეკროზული.
90% შემთხვევაში ნეკროზი ვითარდება ქალებში. დაზიანებები აღინიშნება პრეპარატის მიღების მე-3 დღიდან მე-10 დღემდე და ეთიოლოგია გულისხმობს ანტიპროთომბული C ან S პროტეინის უკმარისობას. ამ პროტეინების თანდაყოლილი უკმარისობა შეიძლება იყოს გართულებების მიზეზი, ამიტომ ვარფარინის მიღება უნდა დაიწყოს ერთდროულად ჰეპარინის შეყვანასთან და პრეპარატის საწყისი მცირე დოზებით. თუ ჩნდება გართულება, ვარფარინის მიღებას წყვეტენ და აგრძელებენ ჰეპარინის შეყვანას დაზიანებების შეხორცებამდე ან ნაწიბურების განვითარებამდე.  
ხელის და ფეხის გულების სინდრომი.  ძალიან იშვიათი გართულება ვარფარინით თერაპიის დროს, მისი განვითარება დამახასიათებელია მამაკაცებში ათეროსკლეროზული დაავადებებით. როგორც ვარაუდობენ, ვარფარინი იწვევს ათერომატოზული ბალთების ჰემორაგიებს, რომლებიც იწვევენ მიკროემბოლიებს. გვხვდება თითების და ფეხის გულების სიმეტრიული მეწამული ფერის დაზიანებები, რომლებსაც ახლავს მწვავე ტკივილები. ვარფარინის მიღების შეწყვეტის შემდეგ მითითებული სიმპტომები ნელნელა ქრება.
სხვა. ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციები, რომლებიც ვლინდება კანის გამონაყარის სახით, და ხასიათდება ღვიძლის ენზიმების კონცენტრაციის უკუქცევადი მომატებით; ქოლესტაზური ჰეპატიტით, ვასკულიტით, პრიაიზმით, უკუქცევადი ალოპეციით და ტრაქეის კალციფიკაციით. 
ვარფარინით მკურნალობისას სერიოზული სისხლდენების განვითარების რისკის დამოუკიდებელ ფაქტორებს წარმოადგენენ: ხანდაზმული ასაკი, თანმხლები ანტიკოაგულანტური და ანტიაგრეგანტული თერაპიის მაღალი ინტენსივობა, ანამნეზში ინსულტების და კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენების არსებობა. 
სისხლდენების რისკი გაზრდილია პაციენტებში CYP2C9 გენის პოლიმორფიზმით.
 
ჭარბი დოზირება
მკურნალობის ეფექტურობის მაჩვენებელი იმყოფება სისხლდენების განვითარების ზღვარზე, ამიტომ პაციენტს შეიძლება აღენიშნოს უმნიშვნელო სისხლდენები, მაგალითად, მიკროჰემატურია, ღრძილებიდან სისხლდენა და ა.შ. მსუბუქ შემთხვევებში საკმარისია პრეპარატის დოზის შემცირება ან მოკლე დროით მკურნალობის შეწყვეტა. უმნიშვნელო სისხლდენების დროს საკმარისია პრეპარატის მიღების შეწყვეტა სამიზნე დონემდე საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის მიღწევისას. მძიმე სისხლდენის განვითარების შემთხვევაში - K ვიტამინის (ინტრავენურად) და აქტივირებული ნახშირის, შედედების ფაქტორის ან ახლადგაყინული პლაზმის კონცენტრატის შეყვანა. 
თუ პერორალური ანტიკოაგულანტები ნაჩვენებია დასანიშნად შემდგომში, აუცილებელია K ვიტამინის დიდი დოზების გამოყენების თავიდან აცილება, ვინაიდან რეზისტენტობა ვარფარინისადმი ვითარდება 2 კვირის განმავლობაში. 
 
მკურნალობის სქემა ჭარბი დოზირების დროს:

უმნიშვნელო სისხლდენის დროს

საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის დონე

რეკომენდაციები

<5,0

გამოტოვებული იქნას ვარფარინის მომდევნო დოზა და გაგრძელებული უფრო დაბალი დოზების მიღება საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის თერაპიული დონის მიღწევისას.

5,0-9,0

გამოტოვებული იქნას ვარფარინის 1-2- დოზა და გაგრძელებული უფრო დაბალი დოზების მიღება საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის თერაპიული დონის მიღწევისას.
ან:
გამოტოვებული იქნას ვარფარინის 1 დოზა და დაინიშნოს K ვიტამინი პერორალურად დოზებით 1-2,5 მგ.

>9,0

შეწყდეს ვარფარინის მიღება, დაინიშნოს K ვიტამინი პერორალურად დოზებით 3,0-5,0 მგ.  


ნაჩვენებია პრეპარატის მოხსნა

საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის დონე

რეკომენდაციები

5,0-9,0 - იგეგმება ოპერაცია

შეწყდეს ვარფარინის მიღება და დაინიშნოს K ვიტამინი პერორალურად დოზებით 2-4 მგ (დაგეგმილ ოპერაციამდე 24 საათით ადრე) 

>20,0 ან ძლიერი სისხლდენა

დაინიშნოს K ვიტამინი 10 მგ დოზებით ნელი ინტრავენური ინფუზიის გზით. პროთრომბიმული კომპლექსის ფაქტორების ან ახლად გაყინული პლაზმის კონცენტატების ან მთლიანი სისხლის გადასხმა.
აუცილებლობის შემთხვევაში K ვიტამინის განმეორებითი შეყვანა ყოველ 12 საათში. 

მკურნალობის ჩატარების შემდეგ საჭიროა პაციენტზე ხანგრძლივი დაკვირვება, იმის გათვალისწინებით, რომ ვარფარინის ნახევრად გამოყოფის პერიოდი შეადგენს 20-60 საათს. 
 
ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან.
არ არის რეკომენდირებული სხვა სამკურნალო საშაუალებების მიღების დაწყება ან შეწყვეტა, ასევე მისაღები პრეპარატების დოზების შეცვლა მკურნალი ექიმის კონსულტაციის გარეშე. 
ერთდროული დანიშვნისას აუცილებელია ასევე ეფექტების გათვალისწინება სხვა სამკურნალო საშუალებებით ვარფარინის მოქმედების ინდუცირების და/ან ინჰიბირების შეწყვეტისაგან. 
მძიმე სისხლდენების განვითარების რისკი იზრდება ვარფარინის იმ პრეპარატებთან ერთდროულად მიღებისას, რომლებიც მოქმედებენ თრომბოციტების და პირველადი ჰემოსტაზის დონეზე: აცეტილსალიცილის მჟავა, კლოპიდოგრელი, ტიკლოპიდინი, დიპირიდამოლი, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების უმეტესობა (გარდა ციკლოოგენაზა-2-ის ინჰიბიტორებისა), პენიცილინის ჯგუფის ანტიბიოტიკები დიდი დოზებით.
ასევე თავი უნდა ავარიდოთ ვარფარინის კომბინირებულ მიღებას პრეპარატებთან, რომლებსაც გააჩნიათ გამოხატული მაინჰიბირებელი მოქმედება P450 ციტოქრომის სისტემაზე, მაგალითად, ციმეტიდინი და ქლორამფენიკოლი, რომელთა მიღების დროსაც რამოდენიმე დღის განმავლობაში იზრდება სისხლდენის საშიშროება. მსგავს შემთხვევებში შეიძლება ციმეტიდინის შეცვლა, მაგალითად, რანიტიდინით ან ფამოტიდინით.
 
ვარფარინის ეფექტი შეიძლება გაძლიერდეს ერთდროულად მიღებისას შემდეგ სამკურნალო საშუალებებთან: აცეტილის მჟავა, ალოპურინოლი, ამიოდარონი, აზაპროპაზონი, აზიტრომიცინი, ალფა- და ბეტა-ინტერფერონი, ამიტრიპტილინი, ბეზაფიბრატი, A ვიტამინი, E ვიტამინი, გლიბენკლამიდი, გლუკაგონი, გემფიბროზილი, გეპარინი, გრეპაფლოქსაცინი, დანაზოლი, დექსტროპროპოქსიფენი, დიაზოქსიდი, დიგოქსინი, დიზოპირამიდი, დისულფირამი, ზაფირლუკასტი, ინდომეტაცინი, იფოსფამიდი, იტრაკონაზოლი, კეტაკონაზოლი, კლარიტრომიცინი, კლოფიბრატი, კოდეინი, ლევამიზოლი, ლოვასტატინი, მეტოლაზონი, მეტოტრექსატი, მეტრონიდაზოლი, მიკონაზოლი (მათ შორის გელის ფორმით პირის ღრუსათვის), ნალიდიქსის მჟავა, ნორფლოქსაცინი, ოფლოქსაცინი, ომეპრაზოლი, ოქსიფენბუტაზოლი, პარაცეტამოლი (განსაკუთრებით მუდმივი მიღების 1-2 კვირის შემდეგ), პაროქსეტინი, პიროქსიკამი, პროგუანილი, პროპაფერონი, პროპრანოლოლი, ანტიგრიპოზული ვაქცინა, როქსიტრომიცინი, სერტრალინი, სიმვასტინი, სულფაფურაზოლი, სულფამეთიზოლი, სულფამეტოქსაზოლ-ტრიმეტოპრიმი, სულფაფენაზოლი, სულფინპირაზონი, სულინდაკი, სტეროიდული ჰორმონები (ანაბოლური და/ან ანდროგენური), ტამოქსიფენი, ტეგაფური, ტესტოსტერონი, ტეტრაციკლინები, თიენილის მჟავა, ტოლმეთინი, ტრასტუზუმაბი, ტროგლიტაზონი, ფენიტოინი, ფენილბუტაზონი, ფენოფიბრატი, ფეპრაზონი, ფლუკონაზოლი, ფლუოქსეტინი, ფტორურაცილი, ფლუვასტატინი, ფლუვოქსამინი, ფლუტამიდი, ქინინი, ქინიდინი, ქლორალჰიდრატი, ქლორამფენიკოლი, ცელეკოქსიბი, ცეფამანდოლი, ცეფალექსინი, ცეფმენოქსიმი, ცეფმეტაზოლი, ცეფოპერაზონი, ცეფუროქსიმი, ციმეტიდინი, ციპროფლოქსაცინი, ციკლოფოსფამიდი, ერითრომიცინი, ეტოპოზიდი, ეთანოლი.
ზოგიერთ სამკურნალო მცენარეების პრეპარატებს (ოფიციალურს ან არაოფიციალურს) ასევე შეუძლიათ ვარფარინის ეფექტის როგორც გაძლიერება: მაგალითად, გინკო (Ginkgo biloba), ნიორი (Allium sativum), სამკურნალო ანგელოზა (Angelica sinensis), პაპაია (Carica papaya),  სალბი (Salvia miltiorrhiza); ასევე შემცირება: მაგალითად, ჟენ-შენი (Panax ginseng), კრაზანა (Hypericum perforatum). 
 
არ შეიძლება ერთდროულად ვარფარინის და კრაზანას ნებისმიერი პრეპარატის მიღება, ამასთან უნდა იქნას გათვალისწინებული, რომ ვარფარინის მოქმედების ინდუცირების ეფექტი შეიძლება შენარჩუნდეს კრაზანას პრეპარატის მიღების შეწყვეტიდან კიდევ 2 კვირის განმავლობაში. იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტი იღებს კრაზანას პრეპარატებს, საჭიროა საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის გაზომვა და მიღების შეწყვეტა. საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის მონიტორირება უნდა იყოს საგულდაგულო, ვინაიდან მისი დონე შეიძლება გაიზარდოს კრაზანას მოხსნის შემდეგ. ამის შემდეგ შეიძლება ვარფარინის დანიშვნა. 
ვარფარინის მოქმედების გაძლიერება ასევე შეუძლია ქინინს, რომელიც შედის მატონიზირებელი სასმელების შემადგენლობაში. 
ვარფარინს შეუძლია სულფონილშარდოვანას წარმოებულების პერორალური ჰიპოგლიკემიური საშუალებების მოქმედების გაძლიერება.
ვარფარინის ეფექტი შეიძლება შესუსტდეს შემდეგ სამკურნალო პრეპარატებთან ერთდროულად მიღებისას: აზატიოპრინთან, ამინოგლუტეტიმიდთან, ბარბიტურატებთან, ვალპროის მჟავასთან, ჩ ვიტამინთან, K ვიტამინთან, გლუტეტიმიდთან, გრიზეოფულვინთან. დიკლოქსაცილინთან, დიზოპირამიდთან, კარბამაზეპინთან, ქოლესტირამინთან, Q10 კოენზიმთან, მერკაპტოპურინთან, მესალაზინთან, მიანსერინთან, მიტოტანთან, ნაფცილინთან, პრიმიდონთან, რეტინოიდებთან, რიტონავირთან, რიფამპიცინთან, როფეკოქსიბთან, სპირონოლაქტონთან, სუკრალფატთან, ტრაზოდონთან, ფენაზონთან, ქლორდიაზეპოქსიდთან, ქლორტალიდთან, ციკლოსპორინთან. დიურეტიკების მიღებამ გამოხატული ჰიპოვოლემიური მოქმედების შემთხვევაში შეიძლება გამოიწვიოს შედედების ფაქტორების კონცენტრაციის გაზრდა, რაც ამცირებს ანტიკოაგულანტების მოქმედებას. ვარფარინის კომბინირებული გამოყენების შემთხვევაში ქვემოთ მოყვანილ ცხრილში მითითებულ სხვა პრეპარატებთან, აუცილებელია საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის კონტროლის ჩატარება მკურნალობის დასაწყისში და მკურნალობის დასასრულს, და, შეძლებისდაგვარად, თერაპიის დაწყებიდან 2-3 კვირის შემდეგ. 
K ვიტამინით მდიდარი საკვები ასუსტებს ვარფარინის მოქმედებას; დიარეით ან საფაღარათო საშუალებების მიღებით გამოწვეული K ვიტამინის აბსორბციის შემცირება ახდენს ვარფარინის მოქმედების პოტენცირებას. ყველაზე მეტად K ვიტამინი გვხვდება მწვანე ბოსტნეულში, ამიტომ ვარფარინით მკურნალობისას საჭიროა შემდეგი პროდუქტების სიფრთხილით გამოყენება საკვებში: ამარანტის მწვანილი, ავოკადო, კომბოსტო ბროკოლი, ბრიუსელის კომბოსტო, კომბოსტო, კანოლას ზეთი, შაიოს ფოთოლი, ხახვი, ქორიანდრი (ქინძი), კიტრის კანი, ციკორი, კივის ნაყოფი, სალატ-ლატუკი, პიტნა, მწვანე მდოგვი, ზეითუნის ზეთი, ოხრახუში, ბარდა, ფსტა, ზღვის წითელი წყალმცენარეები, ისპანახი, გაზაფხულის ხახვი, სოიოს ცერცვი, ჩაის ფოთლები (და არა ჩაი-სასმელი), თალგამი, კრეს-სალათი. 
 
განსაკუთრებული  მითითებები
ვარფარინით თერაპიის სავალდებულო პირობა არის ავადმყოფის მიერ პრეპარატის დანიშნული დოზის მიღების მკაცრი დაცვა. 
ალკოჰოლიზმით დაავადებულმა პაციენტებმა, ასევე პაციენტებმა დემენციით, შესაძლებელია ვერ შეძლონ ვარფარინის მიღების დანიშნული რეჟიმის დაცვა.  
ისეთმა მოქმედებებმა, როგორიცაა ციება, ჰიპერთირეოზი, დეკომპენსირებული გულის უკმარისობა, ალკოჰოლიზმი ღვიძლის თანმხლები დაზიანებებით, შეიძლება გააძლიერონ ვარფარინის მოქმედება. ჰიპოთერიოზის დროს ვარფარინის ეფექტი შეიძლება შემცირდეს. თირკმელების უკმარისობის ან ნეფროზული სინდრომის შემთხვევაში იზრდება ვარფარინის თავისუფალი ფრაქციის დონე სისხლის პლაზმაში, რომელსაც თანმხლები დაავადებების მიხედვით შეუძლია გამოიწვიოს ეფექტის როგორც გაძლიერება, ასევე შემცირებაც. ღვიძლის ზომიერი უკმარისობის შემთხვევაში ვარფარინის ეფექტი ძლიერდება. 
ყველა ზემოთჩამოთვლილ მდგომარეობაში უნდა ჩატარდეს საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის დონის სათანადო მონიტორირება.
პაციენტებისათვის, რომლებიც იღებენ ვარფარინს ტკივილგამაყუჩებელი პრეპარატების სახით, რეკომენდირებულია პარაცეტამოლის, ტრამადოლის ან ოპიატების დანიშვნა. 
პაციენტებს გენის მუტაციით, რომელიც ახდენს ჩYP2ჩ9 ფერმენტის კოდირებას, აქვთ ვარფარინის ნახევრად გამოყოფის უფრო ხანგრძლივი პერიოდი. ამ პაციენტებს ესაჭიროებათ პრეპარატის უფრო დაბალი დოზები, ვინაიდან ჩვეულებრივი თერაპიული დოზების მიღებისას იზრდება სისხლდენის რისკი. არ არის რეკომენდირებული ვარფარინის მიღება პაციენტებისათვის გალაქტოზა მემკვიდრეობითი აუტანლობით, ლაქტაზას ფერმენტის დეფიციტით, გლუკოზას და გალაქტოზა შეწოვის დარღვევით. 
სწრაფი ანტითრომბული ეფექტის დადგომის აუცილებლობის შემთხვევაში, რეკომენდირებულია მკურნალობის დაწყება  ჰეპარინის შეყვანით; შემდეგ 5-7 დღის განმავლობაში საჭიროა ჰეპარინით და ვარფარინით კომბინირებული თერაპიის ჩატარება მანამდე, სანამ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის სამიზნე დონე არ იქნება შენარჩუნებული 2 დღის განმავლობაში (იხ. ნაწილი „გამოყენების წესი და დოზირება“). 
კუმარინული ნეკროზის თავიდან ასაცილებლად პაციენტებს C ან S ანტითრომბული პროტეინის მემკვიდრეობითი უკმარისობით თავიდან უნდა შეუყვანონ ჰეპარინი. დატვირთვის თანმხლები საწყისი დოზა არ უნდა აღემატებოდეს 5 მგ-ს. ჰეპარინის შეყვანა უნდა გაგრძელდეს 5-7 დღის განმავლობაში. ვარფარინისადმი ინდივიდუალური რეზისტენტობის შემთხვევაში (რაც ხდება ძალიან იშვიათად) თერაპიული ეფექტის მისაღწევად აუცილებელია ვარფარინის 5-დან 20 დარტყმით დოზამდე. თუ ვარფარინის მიღება ასეთ პაციენტებში არაეფექტურია, საჭიროა სხვა შესაძლო მიზეზების დადგენა, როგორიცაა: ვარფარინის ერთდროული მიღება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან (იხ. წინამდებარე ინსტრუქციის შესაბამისი ნაწილი), არაადეკვატური საკვები რაციონი, ლაბორატორიული შეცდომები. ხანდაზმული ასაკის პაციენტების მკურნალობა უნდა ტარდებოდეს განსაკუთრებული სიფრთხილით, ვინაიდან შედედების ფაქტორების სინთეზი და ღვიძლის მეტაბოლიზმი ასეთ ავადმყოფებში მცირდება, რის შედეგადაც შეიძლება დადგეს ჭარბი ეფექტი ვარფარინის მოქმედებისაგან. 
 
ვარგისიანობის ვადა
 5 წელი. ნუ გამოიყენებთ ვარგისიანობის ვადის გასვლის შემდეგ.
 
შენახვის პირობები
ინახება არაუმეტეს 25°C ტემპერატურაზე. 
ინახება ბავშვებისათვის მიუწვდომელ ადგილას. 
 
აფთიაქიდან გაცემის პირობები
რეცეპტით.
 
 
კომპანია “ტაკედას” პრეპარატების უსაფრთხოების და ხარისხის კონტროლის მიზნით ნებისმიერი ინფორმაცია არასასურველი რეაქციის შესახებ და პრეტენზიები პროდუქციის ხარისხის შესახებ აუცილებელია შეატყობინოთ შემდეგ მისამართზე: ქ. თბილისი, შ. ნუცუბიძის ქ. 3, ტელ.: 239 93 82/84, ელ. ფოსტა Lasha.Elisashvili@takeda.com