ინფექციები ორსულობის დროს

თარიღი: 07 აგვისტო, 2017

ინფექციები ორსულობის დროს 

B ჯგუფის სტრეპტოკოკული ინფექცია

მნიშვნელოვანია ვიცოდეთ, რომ ორსულობის, მშობიარობისა და მშობიარობის შემდგომი პერიოდის მიმდინარეობაში (როგორც ნაყოფის, ასევე დედის მხრივ) დიდი მნიშვნელობა ენიჭება საშვილოსნოსშიდა ინფექციების არსებობას, რომელთა დიდი უმეტესობის გამომწვევი მიზეზი საშოდან და საშვილოსნოს ყელიდან აღმავალი გზით გავრცელებული ინფექციებია. თავის მხრივ, საშო სხვადასხვა ვირულენტობის ბაქტერიებისთვის ადვილად შეღწევადია. ინფექციური აგენტები აღმავალი გზით აღწევენ საშვილოსნოში, შემდეგ კი ქორიონსა და ამნიონში. 

ექსპერიმენტული და დაგროვილი კლინიკური ცოდნის ანალიზით ნათელი გახდა, რომ ბაქტერიული ინფექციის და ქორიოამნიონიტის შესაძლო შედეგს სპონტანური აბორტი ან ნაადრევი მშობიარობა წარმოადგენს. თუმცა, ჯერ კიდევ გაურკვეველია, როდის ხდება აღმავალი ინფექციის განვითარება: შესაძლოა ეს ხდებოდეს ორსულობის ადრეულ პერიოდში და შეუმჩნეველი რჩებოდეს თვეების განმავლობაში ნაადრევ მშობიარობამდე ან სანაყოფო გარსების გახევამდე. 

ორსულობის დროს აღმავალი ინფექციის გამომწვევი ერთ-ერთი წამყვანი პათოგენი B ჯგუფის სტრეპტოკოკია, რომელიც აღინიშნება როგორც GBშ (Group B Streptococcus). GBS-ის იდენტიფიკაცია დამყარებულია მიკრობის მიერ მისი ვირულენტობის მთავარი ფაქტორის-ლენსფილდის ჯგუფის B ანტიგენის პროდუქციაზე, რაც კაფსულის ანტიფაგოციტურ პოლისაქარიდს წარმოადგენს.

GBS -დაავადებას შემთხვევათა დაახლოებით ნახევარში იწვევს მისი III სეროტიპი. პროცენტულად სხვა სეროტიპები ასე ნაწილდება: Iა, Iბ, II, V. საერთო ჯამში, ეს ხუთი სეროტიპი იწვევს GBS- დაავადებებს 85 % შემთხვევაში მთელს მსოფლიოში და 93 % შემთხვევაში ევროპაში.

B ჯგუფის სტრეპტოკოკის ტიპიური ლოკალიზაციის ადგილია ადამიანის საჭმლის მომნელებელი და შარდ-სასქესო სისტემა. ქალთა გარკვეულ რაოდენობაში ის შეიძლება იყოს გენიტალური ტრაქტის ნორმალური მიკროფლორის შემადგენელი წევრი. 

GBS არ არის სქესობრივი გზით გადამდები ინფექცია. 

მისი გადაცემის გზებია: ჰაერ-წვეთოვანი გზა, პირდაპირი კონტაქტი, ალიმენტური გზა და ვერტიკალური ტრანსმისია.

ბეტა ჰემოლიზური სტრეპტოკოკის კოლონიზაცია იწყება და გრძელდება თვეების მანძილზე და არ გამოვლინდება არანაირი სიმპტომით გასინჯვის, გამოკვლევის დროს. GBS-ით კოლონიზაციის ხარისხი შეიძლება განსხვავებული იყოს ეთნიკური ჯგუფების, გეოგრაფიული არეალისა და წლოვანების მიხედვით.

ჩატარებულ კვლევათა უმეტესობის მიხედვით, ორსული ქალების 10-30 %-ის ვაგინალური და რექტალური არეები კოლონიზებულია GBS-ით. სწორედ ეს აგენტი არის ყველაზე ხშირი და მნიშვნელოვანი გამომწვევი ინვაზიური დაავადებებისა ახალშობილებში, ორსულ ქალებსა და მოზრდილებში სხვა თანმხლები დაავადებებით.

ორსულებში და ასევე, მშობიარობის შემდგომ პერიოდში B ჯგუფის სტრეპტოკოკმა შეიძლება გამოიწვიოს ასიმპტომური ბაქტერიურია, საშარდე გზების ინფექცია, ამნიონიტი, ენდომეტრიტი, თვითნებითი აბორტი, ნაადრევი მშობიარობა და მშობიარობის შემდგომი ინფექცია.

არაორსულ მოზრდილებში ბაქტერიემია, გენიტო-ურინარული ინფექცია და პნევმონია არის GBS-ინფექციის ყველაზე ხშირი გამოვლინება.

ბავშვებში GBS-ინფექცია შეიძლება იყოს ზედაპირული: მაგ: კანის ინფექცია ან პნევმონია ან შესაძლოა გამოვლინდეს სისტემური ინფექციის სახით, როგორიცაა სეპტიცემია ან მენინგიტი. 

GBS -ინფექცია 3 თვეზე ნაკლები ასაკის ახალშობილებში სეფსისის გამომწვევი მთავარი მიზეზია! 

ბეტა ჰემოლიზური სტრეპტოკოკით კოლონიზაცია უმეტესად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. ამოტომ მნიშვნელოვანია ორსულებში უსიმპტომო ბაქტერიურიის აღმოჩენა და დადასტურება. ამისთვის ორსულობის ადრეულ ვადებზე ტარდება შარდის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევა. შარდში GBშ-ის აღმოჩენა წარმოადგენს მისი მაღალი რექტო-ვაგინალური კოლონიაზაციის მარკერს. GBS ბაქტერიურია აღმოაჩნდება ორსული ქალების 2-7 %-ს. ბაქტერიურიად ითვლება 100 000 და მეტი მიკრობის აღმოჩენა შუა ნაკადიდან აღებული შარდის 1 მლ-ში. კათეტერით აღებულ შარდში კი ეს მაჩვენებელი 10 000 მიკრობული სხეულია.

ბაქტერიურიის დადასტურების შემთხვევაში ტარდება IAPანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა მშობიარობის პროცესში. მისი ეფექტურობა 86-89 %-ია და წარმოადგენს მნიშვნელოვან ფაქტორს დედისმხრივი და ნაყოფისმხრივი გართულებების თავიდან ასაცილებლად. 

ბეტა ჰემოლიზური სტრეპტოკოკით ორსულის შარდ-სასქესო სისტემის კოლონიზაციის დასადგენად მოწოდებულია სკრინინგის 2 სტრატეგია: 

● უნივერსალური სკრინინგის სტრატეგია: 

მოიცავს ქალის ტესტირებას GBS-ზე გესტაციის 35-37 კვირის ვადაზე. სტრეპტოკოკის აღმოჩენა ხდება ქალის ვაგინალურ-რექტალურ სეკრეტში. ტესტზე დადებითი პასუხის შემთხვევაში ინიშნება - IAP.

● რისკებზე-დაფუძნებული მიდგომა: 

მოიცავს რისკ-ფაქტორების მქონე ქალების გამოვლენას. 

აღნიშნული რისკ-ფაქტორებია: ანამნეზში ახალშობილი EOGBS - ით, ნაადრევი მშობიარობა, გახანგრძლივებული უწყლო პერიოდი, ცხელება მშობიარობის პროცესში. ამ ფაქტორების არსებობის შემთვევაში უნდა ჩატარდეს ორსულის გამოკვლევა ბეტა-ჰემოლიზური სტრეპტოკოკის აღმოსაჩენად და დაინიშნოს პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკოთერაპია გართულებების თავიდან ასაცილებლად.

პრაქტიკაში, რეალურად გამოიყენება ამ სტრატეგიების სხვადასხვა ასპექტების კომბინაცია!

უახლესი კლინიკური გაიდლაინების მიხედვით მოწოდებულია :

● უნივერსალური სკრინინგი გესტაციის 35-37 კვირის ვადაზე;

● IAP , თუ:

 ▪ სკრინინგ-ტესტი GBS-ზე პოზიტიურია ან

 ▪ GBS კოლონიზაციის სტატუსი უცნობია, მაგრამ სახეზეა :

- ნაადრევი მშობიარობა გესტაციის 37 კვირაზე ნაკლებ ვადაზე

- ტემპერატურა > 38˚С

- > 18 საათზე მეტი უწყლო პერიოდი

- ანამნეზში ნაყოფი GBS ინფექციით

- GBS დედის შარდში მიმდინარე ორსულობის რომელიმე ეტაპზე

კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინებით არ არის მოწოდებული განმეორებითი სკრინინგის ჩატარება გენიტალური ტრაქტის GBS-ით კოლონიზაციის განსასაზღვრავად ორსულობის მესამე ტრიმესტრში იმ ქალებში, რომელთაც ორსულობის ადრეულ ვადებზე დაუდგინდათ GBS ბაქტერიურია. ამ შემთხვევაში, განმეორებითი სკრინინგის გარეშეც უნდა ჩატარდეს IAP გართულებების თავიდან ასაცილებლად. 

GBS ბაქტერიურია ორსულებში შესაძლოა გახდეს მიზეზი შემდეგი გართულებების განვითარებისა: 

● უსიმპტომო ბაქტერიურია

● საშარდე გზების ინფექცია

● თვითნებითი აბორტი

● ნაადრევი მშობიარობა

● ქორიოამნიონიტი

● ადრეული და მოგვიანებითი ნეონატალური სეფსისი

ჩატარებული კვლევების შედეგების შეჯამებისას აღმოჩნდა, რომ ახალშობილებს, რომელთა დედებსაც ჩაუტარდათ სკრინინგი GBS-ზე, აქვთ 50%-ით შემცირებული რისკი ადრეული GBS დაავადების განვითარებისა, იმ ახალშობილებთან შედარებით, რომელთა დედებსაც არ აქვთ აღნიშნული სკრინინგი გავლილი.

UpToDate რეკომენდაციას უწევს ორსულების უნივერსალურ სკრინიგს ორსულობის ადრეულ ვადებზე, ასევე , გესტაციის 35-37 კვირის ვადაზე რუტინულად სკრინინგის ჩატარებას GBS კულტურის გამოსავლენად. 

სკრინინგის დროს, გამოსაკვლევად აღებულ კულტურას სჭირდება 24-48 სთ. რომ გახდეს პოზიტიური. ამიტომ, ამგვარი სკრინინგის ჩატარება არაეფექტური იქნება იმ ქალებისთვის, ვინც უკვე მშობიარობაშია. ამიტომ ქალისთვის, რომლის კოლონიზაციის სტატუსი უცნობია, რეკომენდებულია ჩატარდეს პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკოთერაპია, თუ მას აქვს ერთი ან მეტი რისკ-ფაქტორი ახალშობილში EOGBS-ის განვითარებისა.

თუ შესაძლებელია სენსიტიური და სპეციფიკური სწრაფი სადიაგნოსტიკო ტესტების ჩატარება, უნდა ჩატარდეს მსგავსი ტესტი და შედეგების შესაბამისად გადაწყდეს მკურნალობის შემდგომი ტაქტიკა.

GBS-ის სწრაფად აღმოსაჩენად საუკეთესოა PCR-პოლიმერაზულ ჯაჭვურ რეაქციაზე დაფუძნებული მეთოდი. ის უკეთესია, ვიდრე სხვა, მეთოდები, რომლებიც ეფუძნება ანტიგენის აღმოჩენას.

ჩატარდა კვლევების სისტემური მიმოხილვა, რომელიც სწავლობდა GBS-ის აღმოსაჩენად 6 სწრაფი დეტექციის ტესტის გამოყენების შედეგებს. ეს განსხვავებული ტესტებია:PCR ( NAAT), optical immunoassay [OIA], DNA hybridization, enzyme immunoassay, latex agglutination, and Islam starch medium test-ი. 

შედეგების მიხედვით, PCR-ის სენსიტიურობა აღმოჩნდა 96 %, სპეციფიკურიბა კი - 98 %. 

OIA-ს სენსიტიურობის მაჩვენებელი იყო 48 %,ხოლო სპეციპიკურობის- 97 %.

რეალურ დროში PCR-ის შესრულებას სჭირდება 40 წთ, მაშინ, როცა OIA სრულდება 30-ში. თუმცა, ეს განსხვავება დროში იმდენად მცირეა, რომ კლინიკურად არაა მნიშვნელოვანი. 

ახალი თაობის სწრაფი დეტექციის ტესტებს აქვთ მაღალი როგორც სენსიტიურობა, ასევე სპეციფიკურობა, თუმცა, ამ ტესტებმა არ უნდა ჩაანაცვლოს კულტურაზე-დაფუძნებული სკრინინგი ორსულობის დროს, მითუმეტეს მაშინ, როცა ამგვარი ტესტების გამოყენება ყველა შემთხვევაში არ არის შესაძლებელი.

PCR (NAAT) არის არჩევის მეთოდი უცნობი GBS კოლონიზაციის სტატუსის მქონე ქალებში, რომელთაც მშობიარობის პროცესში არ აქვთ გამოვლენილი GBS-ით კოლონიზაციის რისკ-ფაქტორები ( მაღალი ტემპერატურა ≥ 38˚С, სანაყოფე სითხის ნაადრევი დაღვრა).

ქალი, რომელიც კოლონიზებულია GBS-ით, შესაძლოა სპონტანურად შევიდეს მშობიარობაში, მშობიარობა იყოს ინდუცირებული ან შეიძლება გამოყენებული იქნას საკეისრო კვეთა.

ჩატარებულმა რანდომიზებულმა და კონტროლირებადმა კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ მშობიარობის პროცესში ინტრავენური ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა GBS-ით კოლონიზებულ ქალებში, იცავდა მათ ახალშობილებს ადრეული ნეონატალური სეფსისის განვითარებისგან.

ინტრავენური გზა არის საჭირო, რომ სწრაფად მიიღწეს პრეპარატის მაღალი კონცენტრაცია დედის სისხლში და იქედან, პლაცენტის გზით მოხდეს მისი სწრაფი ტრანსფერი ნაყოფის სისტემურ ცირკულაციასა და სანაყოფე სითხეში. ანტიბიოტიკის მაღალი კონცენტრაცია სწრაფად ამცირებს მიკროორგანიზმების რიცხვს გენიტალურ სეკრეტში და ამნიონურ სითხეში და ახდენს ნეონატალური ინფექციის პრევენციას. 

პერორული თერაპიის გამოყენება ნაკლებად ეფექტურია, რაც ჩატარებული პროსპექტული კვლევების შედეგებითაც დადასტურდა.


ზემოთ აღნიშნულ ევიდენსზე დაყრდნობით, 2002 წელს CDC-მ შეიმუშავა გაიდლაინი ნეონატალური GBS-დაავადების პრევენციის შესახებ. 2009 წელს მოხდა ამ გაიდლაინის გადახედვა, დღეს კი მთელს მსოფლიოში ხელმისაწვდომია 2012 წლის გაიდლაინი. ზემოთ განვიხილეთ სწორედ ის საკვანძო საკითხები, რაც უახლეს გაიდლაინში და მის შემდგომ, მათ შორის 2015 წლის გადახედვებშია მოცემული.

B ჯგუფის სტრეპტოკოკული ინფექციით გამოწვეული გართულებების მნიშვნელობიდან და მისი ფართო გავრცელებიდან გამომდინარე ყველაზე ეფექტური და იაფი სტრატეგია იქნებოდა GBS-ინფექციის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია, რომელიც, ერთის მხრივ შეამცირებდა დედების ბეტა- ჰემოლიზური სტრეპტოკოკით კოლონიზაციის, მეორე მხრივ, კი ახალშობილებზე ინფექციის ვერტიკალური ტრანსმისიის მაჩვენებელს.

თუმცა, ამ ეტაპზე, მიმდინარე კვლევების მიუხედავად, ჯერ კიდევ არ არის ხელმისაწვდომი GBS-ის საწინააღმდეგო ვაქცინა. ვაქცინის შექმნა გართულებულია იმის გამო, რომ არსებობს ბეტა ჰემოლიზური სტრეპტოკოკის მრავალი სეროტიპი, პარალელურად კი, მათი ინსიდენსი სხვადასხვა გეოგრაფიულ არეალში განსხვავებულია. ამდენად, ძნელია და ჯერჯერობით ვერ მოხერხდა GBშ ინფექციის საწინააღმდეგო ეფექტური ვაქცინის შექმნა.

P.S. იყავით მეტად ინფორმირებული ! დაიცავით თქვენი და თქვენი პატარას ჯანმთლობა!

გაეცანით ჩვენს სტატიებს, დასვით კითხვები და მოგვწერეთ თქვენთვის საინტერესო თემების შესახებ.

სტატიის ავტორები:

თსსუ პროფესორი: გიორგი თევდორაშვილი

რეზიდენტი: მარიამ ანდღულაძე