კომა – ძილი სიკვდილ-სიცოცხლის ზღვარზე
თარიღი: 11 სექტემბერი, 2021
კომა (κῶμα) ბერძნული სიტყვაა და ღრმა ძილს ნიშნავს. ამ დროს ადამიანი ცოცხალია, მაგრამ უგონოდ არის. ან არაფერზე რეაგირებს, ან ძალიან სუსტი რეაქცია აქვს ისეთ გარეგან გამღიზიანებლებზე, როგორიცაა სინათლე და ხმაური.
კომის მიზეზებზე, მკურნალობასა და გამოსავალზე კლინიკა "ჯერარსის" რეანიმატოლოგ დავით ყაზაიშვილს ვესაუბრეთ.
რა არის და რატომ გვეშინია
კომას ვუწოდებთ მდგომარეობას, როდესაც ცნობიერება დათრგუნულია, გარეგან გამღიზიანებლებზე რეაქცია – ძლიერ შესუსტებული ან სრულიად გამქრალი, რეფლექსები – მკვეთრად დათრგუნული ან სრულიად გამქრალი, სუნთქვა, გულის მუშაობა, თერმორეგულაცია – დარღვეული.
დროული სამედიცინო დახმარების გარეშე ორგანიზმში მომხდარმა ცვლილებებმა შესაძლოა შეუქცევადი ხასიათი მიიღოს, რაც ლეტალურ შედეგს ნიშნავს.
რა იწვევს
კომური მდგომარეობა თავის ტვინის ქერქის მძიმე დაზიანებისას ყალიბდება. თუ გამშვები (დამზიანებელი) ფაქტორების ზემოქმედება გახანგრძლივდა, დაზიანება ვრცელდება ქერქქვეშა ბირთვებზე, რეტიკულურ ფორმაციაზე (თავის ტვინის ღეროს უბანი, რომელიც პასუხისმგებელია ცნობიერების შენარჩუნებასა და გამოფხიზლებაზე), ტვინის ღეროზე.
კომის მიზეზები ორ ჯგუფად იყოფა: პირველად ანუ ინტრაკრანიალურ (თავის ქალასა და მასში არსებული სტრუქტურების დაზიანებით გამოწვეულ) და მეორეულ ანუ ექსტრაკრანიალურ მიზეზებად.
პირველ შემთხვევაში თავის ტვინში დარღვეულია სისხლის მიმოქცევა, რასაც, თავის მხრივ, შესაძლოა საფუძვლად ედოს:
* ქალა-ტვინის მძიმე ტრავმა თავის ტვინის დაჟეჟილობით (ინტრაკრანიალური ჰემატომით ან მის გარეშე);
* თავის ტვინში სისხლჩაქცევა – თავის ტვინის ანომალიური (ანევრიზმა, არტერიულ-ვენური მალფორმაცია) სისხლძარღვის გახეთქვის შედეგად ან მაღალი არტერიული წნევის ფონზე;
* თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის მოშლა იშემიური ტიპით;
* ეპილეფსიური სტატუსი;
* თავის ტვინის სიმსივნე;
* ლიქვორის (თავ-ზურგტვინის სითხის) ცირკულაციის დარღვევა (ოკლუზიური ჰიდროცეფალია);
* თავის ტვინის ანთებითი დაავადება – სხვადასხვა ეტიოლოგიის მენინგიტი, ენცეფალიტი.
მეორეული კომა, მიზეზის შესაბამისად, შეიძლება იყოს:
. დისმეტაბოლური
ამ შემთხვევაში ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანება მეტაბოლიზმის მოშლით არის გამოწვეული. მისი პირველადი მიზეზებია:
. თირკმლის უკმარისობა;
. ღვიძლის უკმარისობა;
. დიაბეტი (ჰიპოგლიკემია, ჰიპერგლიკემია);
. ალკოჰოლი;
. ნარკოტიკები;
. ტოქსიკური ფაქტორები (მედიკამენტები, საკვები, აქროლადი ნივთიერებები);
. ინფექციური დაავადებები (სეფსისი, მალარია, ტუბერკულოზი).
. დისცირკულაციური
თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევა წყდება და შემდგომ აღდგება. ასეთი რამ უმეტესად გულის მუშაობის დარღვევისას ხდება, თუმცა შესაძლოა, არტერიული წნევის გახანგრძლივებულმა დაქვეითებამაც გამოიწვიოს გახანგრძლივებული შოკის დროს.
როგორ ფასდება
გლაზგოს სკალა კომის შეფასების ყველაზე გავრცელებული მეთოდია, რომელიც მოიცავს სამ კრიტერიუმს:
E – თვალების გახელა
პაციენტი თვალებს ახელს
1. სპონტანურად - 4 ქულა
2. ჩაძახილზე - 3 ქულა
3. მტკივნეულ გაღიზიანებაზე - 2 ქულა
4. არ ახელს- 1 ქულა
V – ვერბალური პასუხი
1. ადეკვატურია - 5 ქულა
2. არადეკვატურია - 4 ქულა
3. წარმოთქვამს ცალკეულ სიტყვებს - 3 ქულა
4. წარმოთქვამს დაუნაწევრებელ ბგერებს - 2 ქულა
6. არ არის - 1 ქულა
M – აქტივობა
1. ასრულებს ინსტრუქციებს - 6 ქულა
2. ასრულებს მიზანმიმართულ მოძრაობებს გაღიზიანებაზე - 5 ქულა
3. ასრულებს არამიზანმიმართულ მოძრაობებს - 4 ქულა
4. პათოლოგიური მოხრა - 3 ქულა
5. პათოლოგიური გაშლა - 2 ქულა
6. არ არის - 1 ქულა
შეფასების კრიტერიუმები
15 ქულა – ნათელი ცნობიერება
13-14 ქულა – სომნოლენცია (ძილიანობა)
9-12 ქულა – სოპორი (პათოლოგიური ღრმა ძილი)
3-8 ქულა – კომა
3 ქულა ტვინის სიკვდილთან მიახლოებულ მდგომარეობად მიიჩნევა და არა ტვინის სიკვდილად. ზედმიწევნითი შეფასებისთვის გასათვალისწინებელია ნევროლოგიური სტატუსი, სედაციის ხარისხი (ზედაპირული ძილი) და ა.შ.
პირველი დახმარება და მკურნალობა
თუ უეცარ კატასტროფასთან, მაგალითად, ავტოავარიასთან არ გვაქვს საქმე, კომა ნელ-ნელა ვითარდება (გამონაკლისია ჰიპოგლიკემია, ინტოქსიკაცია). შესაბამისად, თუ პაციენტი დიდხანს არ დარჩა მარტო, ირგვლივ მყოფები აუცილებლად შეამჩნევენ მდგომარეობის გაუარესებას და ექიმს მიმართავენ.
თუ უგონოდ მყოფი ადამიანი ვიპოვეთ, ვეხმარებით შემდეგი ალგორითმით:
1. ვაფასებთ საკუთარ უსაფრთხოებას
სხვის დახმარებამდე დარწმუნდით, რომ თქვენ თვითონ არ გემუქრებათ საფრთხე (საფრთხის შემცველია, მაგალითად, დაღვრილი ბენზინი, ძირს დაყრილი ელექტროსადენები, ცეცხლი, კვამლი). მოერიდეთ ადგილებს, სადაც შესაძლოა მოხდა გაზის გაჟონვა, მოიწამლა ჰაერი და ა.შ. ასეთ ვითარებაში უნდა იმოქმედოს ადამიანმა, რომელსაც აქვს შესაბამისი ცოდნა და აღჭურვილობა. დაიმახსოვრეთ, თუ საფრთხეს არ მოერიდებით და თქვენც დაშავდებით, ვეღარავის დაეხმარებით.
2. ვიძახებთ სასწრაფო დახმარებას
კომური მდგომარეობის მკურნალობა მხოლოდ სტაციონარშია შესაძლებელი, ამიტომ დაუყოვნებლივ უნდა გამოვიძახოთ სასწრაფო დახმარების ბრიგადა.
3. ვიყენებთ DRABC-ს
ეგრეთ წოდებული სიცოცხლის შენარჩუნების ძირითადი ალგორითმი – DRABC (doctor ABC) – გულისხმობს:
A. სასუნთქი გზების გამავლობის აღდგენას. არავითარ შემთხვევაში არ შეიძლება ენის მოქაჩვა. ხანდახან საკმარისია ქვედა ყბის წინ წამოწევა ან, თუ დარწმუნებული ვართ, რომ კომა ტრავმული წარმოშობისა არ არის, გვერდზე გადაბრუნება.
B. სუნთქვის შემოწმება-აღდგენა – A პუნქტის შესრულების შემთხვევაში ეს ავტომატურად ხდება.
C. გულის მუშაობის შემოწმება და მხოლოდ საჭიროების შემთხვევაში – რეანიმაციული ღონისძიებები.
ყველა ჩვენგანს კარგად უნდა ახსოვდეს, რომ რაც უნდა გამოცდილად და სუპერპროფესიონალად მიაჩნდეს თავი, ქუჩაში გმირობა არ შეიძლება – პაციენტისთვისაც სახიფათოა და შესაძლოა თვითონ მშველელსაც დაემუქროს საფრთხე, ამიტომ მარტივი რეკომენდაციების შესრულება და სწრაფი ჰოსპიტალიზაცია არის ის, რაც ადამიანს გადაარჩენს.
კომის მკურნალობა კომპლექსურია და უმეტესწილად გამომწვევ მიზეზზეა დამოკიდებული.
მნიშვნელოვანია დამაზიანებელი ფაქტორის აღმოფხვრა (ან მისი ზემოქმედების შეჩერება) და სასიცოცხლო ფუნქციების შენარჩუნება.
შოკი
რით განსხვავდება ერთმანეთისგან კომა და შოკი?
კომა, როგორც ვთქვით, სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობაა, რომლისთვისაც დამახასიათებელია ორგანიზმის ფუნქციების რეგულაციის თანდათანობითი ძლიერი მოშლა.
რაც შეეხება შოკს, ეს არის უეცრად განვითარებული კრიტიკული მდგომარეობა, რომლისთვისაც დამახასიათებელია არტერიული წნევის მკვეთრი დაცემა. ამ დროს კომპენსირებული და სუბკომპენსირებული შოკის პირობებში თავის ტვინის მუშაობა და სისხლის მიმოქცევა შენარჩუნებულია, შესაბამისად, კომა ვითარდება მხოლოდ გახანგრძლივებული, დეკომპენსირებული შოკის პირობებში.
როდის გადაჰყავთ კომაში მყოფი პაციენტი მართვით სუნთქვაზე?
ყველა პაციენტი, რომელიც გლაზგოს სკალით 9 ქულაზე ნაკლებით ფასდება, აუცილებლად გადაჰყავთ მართვით სუნთქვაზე და იწყებენ სიცოცხლის შემანარჩუნებელ თერაპიას. უპირველეს ყოვლისა, უნდა აღმოიფხვრას დამაზიანებელი ფაქტორები ან შესუსტდეს მათი ზემოქმედება. შემდეგ საჭიროა კომპლექსური ღონისძიებები – გახანგრძლივებული მართვითი სუნთქვა, ჰემოდინამიკის (სისხლის მიმოქცევა), ჰომეოსტაზის (ორგანიზმის შინაგანი გარემოს წონასწორობა) და ინფექციის მართვა, პაციენტის ადეკვატური მოვლა, კვება, ნაწოლების პრევენცია და ა.შ.
სად გადის ზღვარი ღრმა კომასა და კლინიკურ სიკვდილს შორის?
კომა და კლინიკური სიკვდილი აბსოლუტურად განსხვავებული მდგომარეობებია. კომის დროს სასიცოცხლო ფუნქციები ნელა ქრება (მკურნალობის არარსებობის პირობებში). რაც შეეხება კლინიკურ სიკვდილს, ამ დროს გულის მუშაობა სწრაფად წყდება და შეიძლება აღდგეს. არსებობს ტერმინი "პოსტრეანიმაციული დაავადება", რომელიც გულისხმობს კლინიკური სიკვდილის შემთხვევაში გულის მუშაობის აღდგენის შემდეგ ორგანოთა ჰიპოქსიის ხანგრძლივობაზე დამოკიდებულ დაზიანებას. ამ დროს შეიძლება ჩამოყალიბდეს პოლიორგანული უკმარისობა.
რა კვალს ტოვებს კომა გამოჯანმრთელების შემდეგ?
ეს დამოკიდებულია დაზიანების თავდაპირველ მოცულობაზე, დამაზიანებელი ფაქტორის მოქმედების ხანგრძლივობაზე, დროულ და ადეკვატურ თერაპიაზე. საუკეთესო გამოსავალია ცნობიერებისა და მოტორული აქტივობის სრული აღდგენა, ყველაზე უარესი – ვეგეტატიური მდგომარეობა ანუ სოციალური სიკვდილი. ეს არის ქრონიკული უგონო მდგომარეობა სიფხიზლისა და ძილის მონაცვლეობით, ქცევითი ან თავის ტვინის აქტიურობისთვის დამახასიათებელი გაცნობიერებული ქმედებების, გარეგან გამღიზიანებლებსა და მოვლენებზე ადეკვატური რეაქციის არარსებობით.
ამ ორ პოლუსს შორის არის სხვა მდგომარეობები: ე. წ. მცირე ცნობიერება, სხვადასხვა ტიპის მოტორული დეფიციტი, კოგნიტიური ფუნქციების (აზროვნების, შემეცნებითი თუ განსჯითი უნარების, ინტელექტუალური შესაძლებლობების) მოშლა და ა. შ.
პაციენტისთვის სიცოცხლის შენარჩუნების შემდეგ იწყება არანაკლებ ხანგრძლივი და შრომატევადი პროცესი – რეაბილიტაცია.
რა არის რეაბილიტაციის ძირითადი მიზანი და როგორ ხორციელდება ის?
კომის შემდეგ პაციენტის საჭიროებებისა და შესაძლებლობების მიხედვით უნდა შეირჩეს ინდივიდუალური სარეაბილიტაციო პროგრამა. ის შეიძლება მოიცავდეს რომელიმე მეთოდს ჩამოთვლილთაგან ან ყველას ერთად: ფიზიოთერაპია, ფიზიკური მედიცინა, ოკუპაციური თერაპია, ფსიქიატრიული და/ან ფსიქოლოგიური დახმარება, მეტყველების თერაპია, სოციალური მხარდაჭერა.
რეაბილიტაციის მიზანია პაციენტის სიცოცხლის ხარისხის ამაღლება, იმ შემთხვევაშიც კი, როდესაც ძირითადი დაავადებისგან ბოლომდე განკურნება შეუძლებელია.
ფოკუსირება უნდა მოხდეს ისეთი ფუნქციების აღდგენა– გაუმჯობესებაზე, როგორიცაა: შარდვისა და ნაწლავთა მოქმედების კონტროლი, მეტყველება, ყლაპვა, ძალა და კოორდინაცია, გონებრივი და ქცევითი მდგომარეობა, სოციალური უნარები.
რეაბილიტაციის ხანგრძლივობა და მისი შედეგი დამოკიდებულია კომის გამომწვევ დაავადებასა და იმაზე, რამდენად ადეკვატურად რეაგირებს ორგანიზმი თერაპიაზე. ზოგი უბრუნდება ცხოვრების ჩვეულ რიტმს, ზოგს კი სიცოცხლის ბოლომდე მზრუნველობა სჭირდება.
რამდენად ხანგრძლივი კომის შემდეგ შეიძლება ადამიანის ჯანმრთელობის სრულფასოვნად აღდგენა?
კომა უმეტესად რამდენიმე დღე ან კვირა გრძელდება, თუმცა არის ცალკეული შემთხვევები, როცა წლებიც კი გასტანს. გამოჯანმრთელება მნიშვნელოვანწილადაა დამოკიდებული კომის მიზეზსა და ტვინის დაზიანების სიმძიმეზე, პაციენტის ასაკსა და კომის ხანგრძლივობაზე. ზოგიერთი (მაგალითად, დიაბეტურ კომაში მყოფი) მთლიანად გამოჯანმრთელდება, ზოგიერთს, განსაკუთრებით მათ, ვინც თავის ტრავმა გადაიტანა, შესაძლოა დარჩეს ფიზიკური, ინტელექტუალური ან ფსიქოლოგიური პრობლემები, რომლებიც შემდგომ მკურნალობას მოითხოვს.
სამწუხაროდ, კომის ხანგრძლივობის, გამოსავლისა და გრძელვადიანი გართულებების ზუსტი პროგნოზირება შეუძლებელია.
ხელოვნური (წამლებით ინდუცირებული) კომა
სამედიცინო პრაქტიკაში არსებობს სიტუაციები, როდესაც ექიმი სპეციალური მედიკამენტებით ხელოვნურად იწვევს კომურ მდგომარეობას. ტერმინებთან დაკავშირებული გაურკვევლობა რომ აღმოვფხვრა, განვმარტავ: მედიკამენტური კომა არის ღრმა, მაგრამ შექცევადი და კონტროლირებადი უგონო მდგომარეობა, რომელსაც ექიმები მიზანმიმართულად იწვევენ, წამლების უკონტროლო მოხმარების შედეგად განვითარებული კომა კი, როგორც აღვნიშნე, პათოლოგიური მდგომარეობაა და სასწრაფო ჰოსპიტალიზაციას და ადეკვატურ მკურნალობას მოითხოვს.
ზოგადი ანესთეზიაც, ფაქტობრივად, წამლებით ინდუცირებული კომაა. ეს ორი მხოლოდ უგონო მდგომარეობის დონით განსხვავდება ერთმანეთისგან.
ხელოვნური კომის მიზანია სედაციის იმ დონის მიღწევა, რომელსაც "აფეთქების დახშობას" (burst suppression) უწოდებენ. ამ დროს თავის ტვინს სასიცოცხლო ფუნქციის აღსადგენად ეძლევა დასვენების საშუალება რამდენიმეწამიანი პაუზებით, რომლებსაც ენაცვლება ძალიან ხანმოკლე აქტივობის პერიოდები. რაც შეეხება ზოგად ანესთეზიას, მისი მიზანია, ტვინმა ვერ აღიქვას ტკივილი და, შესაბამისად, არ ჰქონდეს პასუხი მასზე.
მედიკამენტური კომის გამოყენების ყველაზე გავრცელებული მიზეზია ქალა-ტვინის ტრავმა – ამ დროს ტვინი შუპდება და ქალას ძვლების ზეწოლას განიცდის. ამის გამო სისხლის მიმოქცევა და ჟანგბადის მიწოდება მცირდება, რის შედეგადაც შესაძლოა ტვინის ქსოვილი დაზიანდეს. ხელოვნური კომის შედეგად მცირდება ტვინის ელექტრული და მეტაბოლური აქტივობა, რაც საბოლოოდ ხელს უწყობს შეშუპების შემცირებას და ტვინს შემდგომი დაზიანებისგან იცავს.
მედიკამენტური კომის სხვა პოტენციური მიზეზებია ინსულტი, ეპილეფსიური სტატუსი და მედიკამენტებით ინტოქსიკაცია.
ხელოვნურად გამოწვეული კომა არ არის მკურნალობის რუტინული მეთოდი. ის, წესისამებრ, უკანასკნელი გამოსავალია და გამოიყენება მაშინ, როდესაც ტვინის შეშუპების შემცირების სხვა გზები უშედეგოა.