როდის არ მოქმედებს სისხლის გამათხელებლები
თარიღი: 11 სექტემბერი, 2017
როდის არ მოქმედებს სისხლის გამათხელებლები
სისხლს შედედების უნარი რომ არ ჰქონდეს, ადამიანს უმნიშვნელო ჭრილობაც კი მოკლავდა, თუმცა ხდება ისეც, რომ, პირიქით, შედედების უნარის მომატება იწვევს პრობლემებს. ეს მდგომარეობა ასოცირდება მიოკარდიუმის ინფარქტთან, იშემიურ ინსულტთან, პერიფერიულ არტერიულ დაავადებასთან. ასეთ დროს სისხლის შედედების უნარის ხელოვნურად დათრგუნვა გვიწევს.
თანამედროვე მედიცინისთვის სისხლის გამათხელებელი საშუალებების გარეშე ჩამოთვლილი დაავადებების კონსერვატიული მკურნალობა წარმოუდგენელია. მაგრამ აღმოჩნდა, რომ ბევრი ავადმყოფი ამ პრეპარატებს ტყუილად სვამს – მათი თრომბოციტები შეუვალნი არიან წამლის მოქმედი ნივთიერების მიმართ.
რას ნიშნავს ასპირინისადმი რეზისტენტობა და როგორ მოვიქცეთ ამ დროს? ამ მეტად საინტერესო საკითხის შესახებ კ. ერისთავის სახელობის ქირურგიის ეროვნულ ცენტრთან არსებული ჰემოფილიისა და თრომბოზის ცენტრის ხელმძღვანელი ლევან მახალდიანი გვესაუბრება:
თრომბოციტები
– სისხლის შემდედებელი სისტემის ერთ-ერთი მთავარი ელემენტი თრომბოციტებია. სისხლძარღვი დაზიანდება თუ არა, პირველად სწორედ ეს რგოლი ერთვება საქმეში. მედიცინაში ამას პირველად ჰემოსტაზს უწოდებენ. თრომბოციტები დაზიანებულ სისხლძარღვთან მობილიზდება, იცვლის ფორმას, ერთმანეთს ეწებება და წარმოქმნის თრომბს, რომელიც სისხლძარღვის დაზიანებულ კედელს ეფარება და დასაბამს უდებს სისხლის კოლტის ჩამოყალიბებას.
მართალია, თრომბოციტების შეწებების უნარი სისხლის დაკარგვისგან იცავს ორგანიზმს, მაგრამ ზოგჯერ თრომბოზული გართულების საფუძვლადაც იქცევა. ეს გართულება ვლინდება კარდიოვასკულური დაავადების სახით, რომელიც სიკვდილიანობის ყველაზე გავრცელებული მიზეზია მთელ მსოფლიოში. ამის კვალობაზე, პაციენტებს, რომლებსაც მიოკარდიუმის ინფარქტი, იშემიური ინსულტი, პერიფერიული არტერიების დაავადებები აქვთ, საბაზისო კონსერვატიული მკურნალობის ფარგლებში თრომბოციტების ფუნქციის დამთრგუნველ მედიკამენტებსაც უნიშნავენ. ზოგჯერ – ერთს, ზოგჯერ – რამდენიმეს ერთად.
სისხლის გამათხელებლები
– ანტიაგრეგანტებს, სისხლის გამათხელებლებს, ვუწოდებთ მედიკამენტებს, რომლებიც თრგუნავს თრომბოციტების ფუნქციას, ართმევს მათ ადჰეზიის – ურთიერთშეწებების – უნარს და ამით ავადმყოფს თრომბოზული გართულებებისგან იცავს.
ამ ჯგუფის ყველაზე გავრცელებული მედიკამენტია ასპირინი – აცეტილსალიცილის მჟავა. მსოფლიოში ეს ყველაზე ფართოდ მოხმარებადი წამალი პირველადი და მეორეული თრომბოზული გართულებების პრევენციის საშუალებას წარმოადგენს.
კარდიოვასკულური დაავადებების დროს ასევე აქტიურად იყენებენ პლავიქსს – კლოპიდოგრელს, რომელიც თრომბოზული გართულებების მაღალი რისკის მქონე პირებს ასპირინთან ერთადაც ენიშნებათ.
ამ ჯგუფის მედიკამენტებს უმთავრესად არტერიული თრომბოზის დროს გამოწერენ. ვენური თრომბოზების განვითარებაში თრომბოციტების როლი უფრო ნაკლებია, ამიტომ სხვა ტიპის სისხლის გამათხელებელ საშუალებებს ნიშნავენ. ეს წამლები სისხლის შედედების პლაზმურ ფაქტორებზე მოქმედებს. ამ ტიპის მედიკამენტებს შორის ყველაზე გავრცელებულია ვარფარინი.
ბოლოდროინდელმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ანტიაგრეაგანტები ყოველთვის ვერ ასრულებენ თავიანთ ფუნქციას. ზოგი ადამიანის თრომბოციტები მდგრადია, რეზისტენტულია მათ მიმართ. მონაცემები საკამოდ შთამბეჭდავია: ასპირინის შემთხვევაში რეზისტენტობა 5-დან 40%-მდე აღწევს, პლავიქსის შემთხვევაში – 25%-მდე.
ასპირინისადმი რეზისტენტობა
– ასპირინისადმი რეზისტენტობა ეწოდება ფენომენს, როდესაც პაციენტს, მიუხედავად ასპირინით მკურნალობისა, თრომბოზული გართულება უვითარდება. არსებობს ასპირინისადმი ლაბორატორიული რეზისტენტობაც – მიუხედავად ანტიაგრეგანტული თერაპიისა, ლაბორატორიული კვლევა თრომბოციტების ჰიპერრეაქტიულობას ავლენს.
ამჟამად არსებობს ლაბორატორიული კვლევის არაერთი მეთოდი (VერიფყNოწ, PFA-200, Lიგჰტ თრანსმისსიონ Aგგრეგომეტრყ), რომელთა მეშვეობითაც შესაძლებელია იმის დადგენა, რამდენად კარგად არის ანტიაგრეგანტით (ასპირინით, პლავიქსით) დათრგუნული თრომბოციტების ფუნქცია და რამდენად დაზღვეულია პაციენტი განმეორებითი თრომბოზისგან.
ამ საკითხის შესახებ უამრავი კვლევა ჩატარდა და უკვე დადგენილია, რომ პაციენტები, რომლებსაც ასპირინისადმი ლაბორატორიული რეზისტენტობა აღენიშნებათ, განმეორებითი თრომბოზებისადმი არიან მიდრეკილნი. მიუხედავად ამისა, თრომბოციტების ფუნქციის კვლევამ სამედიცინო პრაქტიკაში ფართო გამოყენება ვერ პოვა – მას მხოლოდ განსაკუთრებულ შემთხვევაში, კომბინირებული ანტიაგრეგანტული თერაპიის მიუხედავად განვითარებული მორეციდივე თრომბოზული გართულებების დროს მიმართავენ.
კონკრეტული დასკვნა ან რეკომენდაცია ჯერჯერობით, სამწუხაროდ, არ არსებობს, ანტიაგრეგანტები კვლავ ემპირიულად ინიშნება და არა ინდივიდუალურად. რეზისტენტობაზე სისხლის გამოკვლევა ძვირად ღირებულია და ჩვენს ქვეყანაში წინასწარ არ ტარდება, თუმცა უცხოეთის ყველა დიდ კლინიკაში, სადაც კარდიოვასკულარული დაავადების მქონე პაციენტებს მკურნალობენ, ატარებენ ლაბორატორიულ კვლევებსაც ასპირინისადმი მათი რეზისტენტობის დადგენის მიზნით.
– შესაძლებელია თუ არა ასპირინისადმი რეზისტენტობის დაძლევა?
– თუ დადასტურდა თრომბოციტების რეზისტენტობა კონკრეტული პრეპარატის მიმართ, წამალი უნდა შეიცვალოს ან დოზა გაიზარდოს.
– როდის შეიძლება დაინიშნოს თრომბოციტების ფუნქციის გამოკვლევა?
– თრომბოციტების ფუნქციის შეფასება შესაძლოა საჭირო გახდეს ორ შემთხვევაში:
1. როდესაც ადამიანს აქვს სისხლდენებისადმი მიდრეკილება და ვეჭვობთ სისხლმდენ დაავადებას, რაზეც მიგვანიშნებს უმიზეზო სისხლჩაქცევები, სისხლდენა ცხვირიდან ან ღრძილებიდან, პათოლოგიური გახანგრძლივებული სისხლდენა საშვილოსნოდან, მენორარგია, მეტრორაგია, ოპერაციის შემდგომი სისხლდენები და სხვა;
2. როდესაც, მიუხედავად ანტიაგრეგანტული მკურნალობისა, პაციენტს განმეორებით ემართება არტერიული თრომბოზი (მიკოარდიუმის ინფარქტი, იშემიური ინსულტი) ან ითრომბება უკვე იმპლანტირებული სტენტი – ეს ბადებს ეჭვს თრომბოციტების რეზისტენტობაზე ანტიაგრეგანტის მიმართ.
თრომბოციტების ფუნქცია ორივე შემთხვევაში უნდა შეფასდეს. პირველში – იმის დასადგენად, დარღვეული ხომ არ არის ის, მეორეში კი იმისა, რამდენად კარგად ითრგუნება ეს ფუნქცია ანტიაგრეგანტებით მკურნალობის ფონზე.
როგორ განისაზღვრება
– თრომბოციტების რაოდენობის დათვლისგან განსხვავებით, თრომბოციტების ფუნქციის შესწავლა საკმაოდ რთული პროცედურაა. ყველა ლაბორატორიას არ აქვს ამის საშუალება. ოქროს სტანდარტად მიჩნეულია თრომბოციტების აგრეგაცია აგონისტების გამოყენებით (Lიგჰტ თრანსმისსიონ Aგგრეგომეტრყ), რომელიც 1960-იანი წლებიდან დამკვიდრდა სამედიცინო პრაქტიკაში.
– რა წარმოშობს სირთულეს?
– ჯერ ერთი, კვლევის პერიოდი ძალზე შეზღუდულია: თრომბოციტის აგრეგაციის ფუნქცია შესწავლილ უნდა იქნეს სისხლის აღებიდან, მაქსიმუმ, ოთხ საათში, შესაბამისად, სისხლის საზღვარგარეთ გაგზავნა შეუძლებელია, გამოკვლევისთვის თავად პაციენტი უნდა გაიგზავნოს. საბედნიეროდ, ეს გამოკვლევა ამჟამად ჩვენს კლინიკაშიც ტარდება.
მეორე სირთულეა აგონისტების რაოდენობა. გამოსაკვლევად ვიღებთ თრომბოციტებით მდიდარ პლაზმას, მერე კი ამ ნაერთს ვამატებთ სპეციალურ აგონისტებს, რომლებიც თრომბოციტებს ააქტიურებს. ამის შემდეგ ვაკვირდებით, რამდენად კარგად მიეწებება ისინი ერთმანეთს და სხვ.
ეს კვლევა აქამდეც ტარდებოდა საქართველოში, მაგრამ მხოლოდ ორით აგონისტით, რადგან რეაქტივები საკმაოდ ძვირია და ცოტა ხანს ინახება. არადა, აგონისტების სრული კომპლექტის გარეშე, მხოლოდ ორი მათგანით, თრომბოციტების ფუნქციის სრულყოფილი შეფასება ძნელია.
მესამე სირთულე ის გახლავთ, რომ დასკვნაზე არაერთი ფაქტორი ახდენს გავლენას.
ამრიგად, თრომბოციტების ფუნქციის კვლევა საკმაოდ რთული საქმეა და დიდ გამოცდილებას მოითხოვს.
– რომელი ფაქტორია ყველაზე მნიშვნელოვანი გამოკვლევისთვის?
– მთავარი პირობაა, სისხლში თრომბოციტების რაოდენობა ნორმალური იყოს. დეფიციტის შემთხვევაში კვლევას აზრი არ აქვს.
სკრინინგი
– გამოკვლევა ორ ეტაპად ტარდება. პირველი ეტაპია სკრინინგული კვლევა. ამისთვის აპარატით შევისწავლით ვენურ სისხლს და ვარკვევთ, აქვს თუ არა თრომბოციტებს რამე პრობლემა. თუ პრობლემა აღმოვაჩინეთ, კვლევის მომდევნო ეტაპზე გადავდივართ – აგონისტების დახმარებით ვაფასებთ თრომბოციტების აგრეგაციის ფუნქციას. არსებობს აპარატები, რომლებსაც შეუძლია ვილებრანდის დაავადების დეტექცია. ასეთი აპარატი ჩვენს კლინიკაშიც არის.
ვილებრანდის დაავადება მთელ მსოფლიოში ყველაზე გავრცელებული სისხლმდენი დაავადებაა. პაციენტებს, რომლებიც ჭარბ მენსტრუაციას უჩივიან, ზოგ შემთხვევაში სწორედ ეს პათოლოგია აქვთ.
თრომბოციტების ფუნქციის სრულყოფილი შესწავლა ფასდაუდებელ სამსახურს გვიწევს სისხლდენების დროსაც. მაგალითად, გვყავდა პაციენტი, რომელიც ტონზილექტომიის (ნუშურა ჯირკვლების ამოკვეთის) შემდეგ სისხლისგან იცლებოდა. ქირურგები ქმედით ნაბიჯს ვერ დგამდნენ, რადგან არასრულყოფილი მეთოდით ჩატარებულმა გამოკვლევამ თრომბოციტების აგრეგაციის ფუნქციის უქონლობა აჩვენა, ჩვენ კი კვლევის ჩვენს ხელთ არსებული მაღალტექნოლოგიური საშუალებებით გავარკვიეთ, რომ თრომბოციტები მოქმედი იყო.
პაციენტს სისხლძარღვის ემბოლიზაცია ჩაუტარდა და გადარჩა.
მარი აშუღაშვილი