კლექსიპარინი / KLEXIPARIN
- საერთაშორისო დასახელება (აქტიური ნივთიერება): enoxaparin sodium
- კლინიკურ-ფარმაკოლოგიური ჯგუფი: ჰემოსტაზი → ანტითრომბოზული და შედედების საწინააღმდეგო საშუალებები → პირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტები
- მწარმოებელი კომპანია: Farmak JSC
- მწარმოებელი ქვეყანა: უკრაინა
- გამოშვების ფორმა: 40მგ (4 000 ანტი-Xa სე)/0.4მლ 0.4მლ ი.ვ. და კანქვეშ შესაყვანი საინექციო ხსნარი მზა შპრიცი №10 (10X1)
- გაცემის რეჟიმი: II ჯგუფი (გაიცემა ფორმა N3 რეცეპტით)
შემადგენლობა
მოქმედი ნივთიერება: ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილი.
ხსნარის 1 მლ შეიცავს: 10000 ანტი-Ха სე, ეკვივალენტური 100 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის.
2000 ანტი-Ха სე/0.2 მლ, ეკვივალენტური 20 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
4000 ანტი-Ха სე/0.4 მლ, ეკვივალენტური 40 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
6000 ანტი-Ха სე/0.6 მლ, ეკვივალენტური 60 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
8000 ანტი-Ха სე/0.8 მლ, ეკვივალენტური 80 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
დამხმარე ნივთიერება: საინექციო წყალი.
გამოშვების ფორმა
საინექციო ხსნარი.
ძირითადი ფიზიკურ-ქიმიური თვისებები: გამჭვირვალე უფერო ან ღია ყვითელი ფერის სითხე.
ფარმაკოთერაპიული ჯგუფი
ანტითრომბული საშუალება. პირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტი. ჰეპარინის ჯგუფი.
ათქ კოდი: В01АВ05.
მოქმედების მექანიზმი
ფარმაკოდინამიკა
ენოქსაპარინი - დაბალმოლეკური ჰეპარინი, ანტითრომბული და ანტიკოაგულანტური აქტივობით. ახასიათებს უფრო მეტად გამოხატული ანტი-Ха აქტივობა, ვიდრე ანტი-IIа, და ანტითრომბული აქტივობა (ენოქსაპარინისთვის თანაფარდობა შეადგენს 3,6).
პროფილაქტიკური დოზებიით გამოყენებისას ენოქსაპარინი არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას აქტივირებულ ნაწილობრივ თრომბოპლასტინის დროზე (ანთდ).
სამკურნალო დოზებით გამოყენებისას ანთდ შესაძლებელია გახანგრძლივდეს და 1,5-2-ჯერ გადააჭარბოს მაქსიმალური აქტივობის კონტროლირებად დროს. აღნიშნული გახანგრძლივება განპირობებულია ნარჩენი ანთითრომბული აქტივობით.
შთ სეგმენტის გახანგრძლივებით მიმდინარე მიოკარდის მწვავე ინფარქტის მკურნალობა თრომბოლიზურ საშუალებებთან კომბინაციაში პაციენტებში, რომელთაც უტარდებათ შემდგომი კორონარული ანგიოპლასტიკა, ასევე პაციენტებში რომელთაც აღნიშნული პროცედურა არ უტარდებათ.
მასშტაბურ მულტიცენტრულ კლინიკურ კვლევაში 20479 პაციენტში შთ სეგმენტის გახანგრძლივებით მიმდინარე მიოკარდის მწვავე ინფარქტით, მას შემდეგ რაც ჩაუტარდათ ფიბრინოლიზური თერაპია, რანდომიზირებულად განაწილდნენ ჯგუფებში, რომლებიც იღებდნენ ან ენოქსაპარინს 3000 ანტი-Ха სე ბოლუსური ინტრავენური ინექციის სახით, ამასთანავე კანქვეშ უკეთებდნენ დოზას 100 ანტი-Ха სე/კგ და შემდგომ ყოველი 12 საათის განმავლობაში აგრძელებდნენ კანქვეშ 100 ანტი-Ха სე/კგ დოზის ინექციას ან მეორე ჯგუფში, რომლებსაც უკეთდებოდათ ინტრავენურად არაფრაქცირებული ჰეპარინი ბოლუსური ინექციის სახით 60 სე/კგ (მაქსიმუმ 4000 სე/კგ) და შემდგომში - მუდმივად ინფუზიის სახით კორექტირებული დოზით ანთდ-ის მაჩვენებლის კონტროლით. ენოქსაპარინის კანქვეშა ინექციები ტარდებოდა სტაციონარიდან გაწერამდე ან გაწერიდან არა უმეტეს 8 დღის განმავლობაში (75% შემთხვევაში - არა უმეტეს 6 დღე). პაციენტების ნახევარს, რომლებიც იღებდნენ ჰეპარინს, პრეპარატი უკეთდებოდათ არანაკლებ 48 საათის განმავლობაში (89,5% შემთხვევაში ≥36 საათი). ყველა პაციენტი ასევე იღებდა აცეტილსალიცილის მჟავას არანაკლებ 30 დღის განმავლობაში. ენოქსაპარინის დოზა 75 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებში კორექტირებული იყო: 0,75 მგ/კგ (75 ანტი-Ха სე/კგ) კანქვეშა ინექციის სახით ყოველ 12 საათში საწყისი ბოლუსური ინტრავენური ინექციის გარეშე.
კვლევის განმავლობაში 4716 (23%) პაციენტს, ანტითრომბული თერაპიის ფონზე, ჩაუტარდა კორონარული ანგიოპლასტიკა. პაციენტები არ იღებდნენ დამატებით დოზებს, თუ ენოქსაპარინის ბოლო კანქვეშა ინექციიდან ბალონის გაბერვამდე გასული იყო 8 საათზე ნაკლები, ან იღებდნენ ენოქსაპარინის 0,3 მგ/კგ (30 ანტი-Ха სე/კგ) ბოლუსურ ინტრავენურ ინექციას თუ ენოქსაპარინის ბოლო კანქვეშა ინექციიდან ბალონის გაბერვამდე გასული იყო 8 საათზე მეტი.
ენოქსაპარინმა მნიშვნელოვნად შეამცირა კვლევის პირველადი საბოლოო წერტილები (კომბინირებული საბოლოო წერტილი, რომელიც მოიცავს მიოკარდის ინფარქტის რეციდივს და ნებისმიერი მიზეზით განპირობებულ ლეტალობას, რომლებსაც ადგილი ჰქონდა კვლევის დაწყებიდან 30 დღიანი დაკვირვების პერიოდში: 9,9% ენოქსაპარინის ჯგუფში, ხოლო 12% არაფრაქცირებული ჰეპარინის ჯგუფში (შედარებითი რისკის შემცირება - 17 % (р<0,001)). მიოკარდის ინფარქტის რეციდივის სიხშირე მნიშვნელოვნად მცირე იყო ენოქსაპარინის ჯგუფში (3,4% შედარებით 5%-თან, р<0,001, შედარებითი რისკის შემცირება - 31%). ენოქსაპარინის ჯგუფში ლეტალობა უფრო მცირე იყო, თუმცა ჯგუფებს შორის განსხვავება სტატისტიკურად სარწმუნო არ იყო (6,9 შედარებით 7,5%-თან, р=0,11).
ენოქსაპარინის უპირატესობა, პირველადი საბოლოო წერტილის მაჩვენებლის თვალსაზრისით, ეჭვგარეშე იყო ქვეჯგუფებისგან დამოუკიდებლად (ასაკი, სქესი, მიოკარდის ინფარქტის ლოკალიზაცია, ანამნეზში დიაბეტი ან მიოკარდის ინფარქტი, დანიშნული თრომბოლიტიკის ტიპი და დროის შუალედი პირველი კლინიკური ნიშნების გამოვლინებასა და მკურნალობის დაწყებას შორის).
არაფრაქცირებულ ჰეპარინთან შედარებით, ენოქსაპარინმა მნიშვნელოვანი უპირატესობა აჩვენა პირველადი ეფექტურობის კრიტერიუმის მიხედვით, როგორც პაციენტებში კორონარული ანგიოპლასტიკით კვლევაში ჩართვიდან 30 დღის პერიოდში (10,8% შედარებით 13,9%-თან, შედარებითი რისკის შემცირება - 23%), ასევე პაციენტებში, რომელთაც კორონარული ანგიოპლასტიკა არ ჩატარებიათ (9,7% შედარებით 11,4%-თან, შედარებითი რისკის შემცირება - 15%).
30 დღემდე მასიური სისხლდენების გამოვლინების სიხშირე დადასტურებულად უფრო მაღალი იყო ენოქსაპარინის ჯგუფში (2,1 %) ჰეპარინის ჯგუფთან (1,4 %) შედარებით. კუჭ-ნაწლავის მხრივ სისხლდენის სიხშირე უფრო მეტი იყო ენოქსაპარინის ჯგუფში (0,5 %), ვიდრე ჰეპარინის ჯგუფში (0,1 %), მაშინ როცა ქალასშიდა სისხლჩაქცევების სიხშირე ორივე ჯგუფში ერთნაირი იყო (0,8% ენოქსაპარინის და 0,7% ჰეპარინის შემთხვევაში).
კომბინირებული კრიტერიუმების ანალიზმა, რითაც შეფასდა კლინიკური სარგებელი, აჩვენა ენოქსაპარინის სტატისტიკურად დადასტურებული უპირატესობა არაფრაქცირებულ ჰეპარინთან შედარებით (р<0,0001): შედარებითი რისკის 14%-ით შემცირება ენოქსაპარინის სასარგებლოდ (11% შედარებით 12,8%-თან) კომბინირებული კრიტერიუმებისთვის, რომლებიც მოიცავდა ლეტალურ გამოსავალს, მიოკარდის ინფარქტის რეციდივს და ქალასშიდა სისხლჩაქცევას 30 დღემდე.
ფარმაკოკინეტიკა
პრეპარატის ფარმაკოკინეტიკური მაჩვენებლები ფასდება სისხლის პლაზმაში დოზების რეკომენდებულ დიაპაზონში ანტი-Ха და ანტი-IIა-ს დროში აქტივობის ცვლილების მიხედვით.
ბიოშეღწევადობა. კანქვეშ შეყვანისას ენოქსაპარინი სწრაფად და პრაქტიკულად მთლიანად (თითქმის 100%) შეიწოვება. სისხლის პლაზმაში მაქსიმალური აქტივობა აღინიშნება შეყვანიდან 3-დან 4 საათის პერიოდში.
მაქსიმალური აქტივობა (გამოხატული ანტი-Xა სე-ში) შეადგენს 0,18±0,04 (2000 ანტი-Xა სე შეყვანის შემდეგ), 0,43±0,11 (4000 ანტი-Xა სე შეყვანის შემდეგ) და 1,01±0,14 (10000 ანტი-Xა სე შეყვანის შემდეგ).
ანტიფაქტორი Xა-ს პირველი მაქსიმალური დონე - 1,16 სე/მლ (ნ=16) და ფარმაკოკინეტიკური მრუდქვეშა ფართის საშუალო მაჩვენებელი - 88% მიიღწევა 30 მგ (0.3 მლ; 3000 ანტი-Xა სე) ბოლუსური ინტრავენური ინექციით, შემდგომში ყოველ 12 საათში კანქვეშა ინექციებით 1 მგ/კგ (100 ანტი-Xა სე/კგ), მიიღწევა. წონასწორული მდგომარეობა მიიღწევა მკურნალობიდან მეორე დღეს.
დოზების რეკომენდებულ დიაპაზონში ენოქსაპარინის ფარმაკოკინეტიკა სწორხაზოვანია. მაჩვენებლების განსხვავება ერთეულ პაციენტებში და პაციენტებს შორის უმნიშვნელოა. ჯანმრთელ მოხალისეებში დღეში ერთხელ 40 მგ-ის (0.4 მლ; 4000 ანტი-Xა სე) განმეორებით კანქვეშ შეყვანისას, წონასწორული მდგომარეობა მიიღწევა მეორე დღეს, ამასთანავე ენოქსაპარინის საშუალო აქტივობა 15%-ით მაღალია, ვიდრე ერთჯერადად შეყვანისას. ენოქსაპარინის აქტივობის სტაბილური დონე საკმაოდ პროგნოზირებადია ერთჯერადი დოზების შეყვანისას. დღეში ორჯერ 1 მგ/კგ (100 ანტი-Xა სე/კგ)-ის განმეორებით კანქვეშა შეყვანისას, წონასწორული მდგომარეობა მიიღწევა შეყვანიდან მესამე-მეოთხე დღეს, ამასთანავე საშუალო АUС 65%-ით მაღალია, ვიდრე ერთჯერადად ინექციის დროს მიიღწეოდა, ხოლო მაქსიმალური და მინიმალური ანტი-Xა აქტივობა შესაბამისად შეადგინს 1,2 და 0,52 ანტი-Xა სე/მლ-ს. ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის ფარმაკოკინეტიკური მაჩვენებლების აღნიშნული შესაბამისობა მოსალოდნელია თერაპიული დოზების დიაპაზონშიც.
კანქვეშ შეყვანის შემდეგ პლაზმაში ანტი-Xა აქტივობა თითქმის 10-ჯერ დაბალია ვიდრე ანტი-IIა აქტივობა. საშუალო მაქსიმალური ანტი-Xა აქტივობა აღინიშნება კანქვეშა ინექციიდან დაახლოებით 3-4 საათში და შეადგენს 0,13 ანტი-Xა სე/მლ-ს დღეში 2-ჯერ დოზის - 1 მგ/კგ (100 ანტი-Xა სე/კგ) განმეორებით შეყვანისას.
განაწილება. ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის განაწილების მოცულობა ანტი-Xა აქტივობის მიხედვით შეადგენს დაახლოებით 5 ლ-ს და თითქმის უტოლდება მოცირკულირე სისხლის მოცულობას.
მეტაბოლიზმი. ენოქსაპარინის მეტაბოლიზმი ძირითადად ღვიძლში მიმდინარეობს (დესულფატიზაციისა და დეპოლიმერიზაციის გზით).
ორგანიზმიდან გამოყოფა. კანქვეშა ინექციის შემდეგ ნახევარგამოყოფის პერიოდი ანტი-Xა აქტივობის მიხედვით დაბალმოლეკულურ ჰეპარინებში უფრო ხანგრძლივია, ვიდრე არაფრაქცირებულ ჰეპარინებში.
ენოქსაპარინის ელიმინაცია ერთფაზიანია, ნახევარგამოყოფის პერიოდი ერთჯერადი კანქვეშა ინექციის დროს შეადგენს 4 საათს და განმეორებითი დოზების შეყვანისას - 7 საათს. დაბალმოლეკულური ჰეპარინებისთვის დამახასიათებელია სისხლის პლაზმაში ანტი-IIა აქტივობის უფრო სწრაფი ვარდნა ვიდრე ანტი-Xა აქტივობის.
ენოქსაპარინი და მისი მეტაბოლიტები გამოიყოფა შარდით, ასევე ნაღველთან ერთად.
ანტი-Xა აქტივობის მქონე ნივთიერებების კლირენსი შეადგენს შეყვანილი დოზის 10%-ს, ხოლო აქტიური და არააქტიური მეტაბოლიტების საერთო ექსკრეცია - 40%-ს.
მაღალი რისკის ჯგუფები
ასაკოვანი პაციენტები. ვინაიდან აღნიშნულ ასაკობრივ კატეგორიაში აღინიშნება თირკმლის ფუნქციის ფიზიოლოგიური დაქვეითება, შესაბამისად ელიმინაცია შენელებულია. ეს გავლენას არ ახდენს დოზირებასა და შეყვანის გზაზე პრეპარატის პროფილაქტიკის მიზნით გამოყენებისას.
75 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებში მკურნალობის დაწყებამდე მნიშვნელოვანია თირკმლის ფუნქციის სისტემატური კონტროლი კოკროფტის ფორმულით.
პაციენტები თირკმლის მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის უკმარისობით (კრეატინინის კლირენსი >30 მლ/წთ). დოზის გადაჭარბების თავიდან აცილების მიზნით, ზოგიერთ შემთხვევაში, სასარგებლო იქნება ანტი-Xა აქტივობის მონიტორინგი, როცა გამოიყენება ენოქსაპარინის სამკურნალო დოზები.
ჩვენება
- ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა ქირურგიული ჩარევებისას, რომლებსაც ახასიათებთ ზომიერი ან მაღალი თრომბოგენული რისკები;
- ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა წოლითი რეჟიმის პაციენტებში, მწვავე თერაპიული დაავადებებით: III და IV კლასის გულის უკმარისობა (NYHA კლასიფიკაციით), სუნთქვის მწვავე უკმარისობა, მწვავე ინფექციური ან რევმატული დაავადებები, ვენური თრომბოემბოლიის, სულ მცირე, კიდევ ერთი დამატებითი რისკ-ფაქტორის არსებობისას;
- თრომბოზის განვითარების პროფილაქტიკა ექსტრაკორპორული ცირკულაციის სისტემაში ჰემოდიალიზის ჩატარების დროს (პროცედურა საშუალოდ 4 საათი გრძელდება);
- ღრმა ვენების დიაგნოსტირებული თრომბოზის მკურნალობა, რომელსაც თან სდევს ან არ სდევს ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლია და არ ახასიათებს მძიმე კლინიკური სიმპტომები (გარდა ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიისა, რომელიც მოითხოვს მკურნალობას თრომბოლიზური საშუალებებით ან ქირურგიულ ჩარევას);
- არასტაბილური სტენოკარდიის და Q კბილის გარეშე არსებული მიოკარდის მწვავე ინფარქტის მკურნალობა აცეტილსალიცილის მჟავასთან ერთად კომბინაციაში;
- შთ სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდის მწვავე ინფარქტის მკურნალობა თრომბოლიზურ საშუალებებთან კომბინაციაში პაციენტებში, რომლებშიც შემდგომში შესაძლებელია ჩაუტარდეთ კორონარული ანგიოპლასტიკა ან აღნიშნული პროცედურა არ ესაჭიროებათ.
უკუჩვენება
დოზებისათვის:
2000 ანტი-Ха სე/0.2 მლ, ეკვივალენტური 20 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
4000 ანტი-Ха სე/0.4 მლ, ეკვივალენტური 40 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
6000 ანტი-Ха სე/0.6 მლ, ეკვივალენტური 60 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
8000 ანტი-Ха სე/0.8 მლ, ეკვივალენტური 80 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
პრეპარატი არ გამოიყენება შემდეგ შემთხვევებში:
- მომატებული მგრძნობელობა ენოქსაპარინისადმი, ჰეპარინისა ან მისი წარმოებულებისადმი, სხვა დაბალმოლეკულური ჰეპარინების ჩათვლით;
- ანამნეზში მძიმე ფორმის ჰეპარინ-ინდუცირებული II ტიპის თრომბოციტოპენია, გამოწვეული არაფრაქცირებული ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინის გამოყენებით (იხ. “უსაფრთხოების ზომები”)
- ჰემორაგიები ან სისხლდენისადმი მიდრეკილება, რაც დაკავშირებულია ჰემოსტაზის დარღვევასთან (ამ უკუჩვენების გამორიცხვა შესაძლებელია თუ აღინიშნება დისემინირებული სისხლძარღვშიდა შედედების სინდრომი, რომელიც არ არის დაკავშირებული ჰეპარინით მკურნალობასთან (იხ. “უსაფრთხოების ზომები”)
- ორგანოების ორგანული დაზიანებები სისხლდენისადმი მიდრეკილებით;
- კლინიკური მნიშვნელობის აქტიური სისხლდენა;
- კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული აქტიურ ფაზაში;
- პაციენტებში, რომლებიც ჰეპარინს იყენებენ მკურნალობის და არა პროფილაქტიკის მიზნით, გეგმიური ქირურგიული ჩარევების დროს ადგილობრივი ანესთეზია არ გამოიყენება.
დოზებისათვის:
2000 ანტი-Ха სე/0.2 მლ, ეკვივალენტური 20 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
4000 ანტი-Ха სე/0.4 მლ, ეკვივალენტური 40 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
პრეპარატი ზოგადად არ არის რეკომენდებული შემდეგ შემთხვევებში:
- თირკმლის მძიმე უკმარისობა (კრეტინინის კლირენსი 30 მლ/წთ კოკროფტის ფორმულის მიხედვით, იხ. “უსაფრთხოების ზომები”);
- ტვინში სისხლჩაქცევიდან პირველი 24 საათი.
გარდა ამისა, აღნიშნული დოზები სასურველია არ დაინიშნოს პროფილაქტიკის მიზნით 65 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებში პრეპარატებთან კომბინაციაში, რომელიც აღწერილია “სხვა სამკურნალო საშუალებებთან ურთიერთქმედება”-ში:
1. აცეტილსალიცილის მჟავა ტკივილგამაყუჩებელ, სიცხის დამწევ და ანთების საწინაააღმდეგო დოზებში.
2. ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები (სისტემური გამოყენების).
3. დექსტრანი 40 (პარენტერალური გამოყენების).
დოზებისათვის:
6000 ანტი-Ха სე/0.6 მლ, ეკვივალენტური 60 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
8000 ანტი-Ха სე/0.8 მლ, ეკვივალენტური 80 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
პრეპარატი არ გამოიყენება შემდეგ შემთხვევებში:
- ტვინში სისხლჩაქცევა.
- მონაცემთა არარსებობის გამო პრეპარატი არ გამოიყენება პაციენტებში თირკმლის მძიმე უკმარისობით (კრეტინინის კლირენსი 30 მლ/წთ კოკროფტის ფორმულის მიხედვით), გარდა დიალიზზე მყოფი პაციენტებისა.
პაციენტებში თირკმლის მძიმე უკმარისობით უნდა დაინიშნოს არაფრაქცირებული ჰეპარინი.
კოკროფტის ფორმულის მიხედვით გამოთვლებისთვის საჭიროა პაციენტის წონის ცოდნა (იხ. “უსაფრთხოების ზომები”).
- სპინალური ან ეპიდურული ანესთეზია არავითარ შემთხვევაში არ გამოიყენება პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ დაბალმოლეკულური ჰეპარინით.
არ არის რეკომენდებული პრეპარატის გამოყენება შემდეგ შემთხვევებში:
- გონების დაკარგვით ან მის გარეშე მიმდინარე თავის ტვინის მწვავე ფართო იშემიური ინსულტი. თუ ინსულტი ემბოლიითაა გამოწვეული, პირველი 72 საათის განმავლობაში ენოქსაპარინის გამოყენება არ შეიძლება; დაბალმოლეკულური ჰეპარინის სამკურნალო დოზების ეფექტურობა ჯერ კიდევ დადგენილი არ არის, დამოუკიდებლად თავის ტვინის ინფარქტის გამომწვევი მიზეზების, სიფართის ან კლინიკური გამოვლინებების სიმძიმისა;
- მწვავე ინფექციური ენდოკარდიტი (გარდა ემბოლიით გამოწვეული გულის ზოგიერთი დაავადება);
- თირკმლის მსუბუქი ან საშუალო სიმძიმის უკმარისობა (კრეატინინის კლირენსი 30-60 მლ/წთ).
გარდა ამისა, პრეპარატი საერთოდ არ არის რეკომენდებული დაინიშნოს კომბინაციაში შემდეგ საშუალებებთან (იხ. “სხვა სამკურნალო საშუალებებთან ურთიერთქმედება”):
1. აცეტილსალიცილის მჟავა ტკივილგამაყუჩებელ, სიცხის დამწევ და ანთების საწინაააღმდეგო დოზებში.
2. ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები (სისტემური გამოყენების).
3. დექსტრანი 40 (პარენტერალური გამოყენების).
სხვა სამკურნალო საშუალებებთან ურთიერთქმედება
გარკვეული სამკურნალო საშუალებები ან თერაპიული კლასები ხელს უწყობენ ჰიპერკალიემიის განვითარებას: კალიუმის მარილები, კალიუმდამზოგველი დიურეზული საშუალებები, ანგიოტენზინ-მაკონვერტირებელი ფერმენტის ინჰიბიტორები, ანგიოტენზინ II ინჰიბიტორები, ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები, ჰეპარინები (დაბალმოლეკულური ან არაფრაქცირებული ჰეპარინები), ციკლოსპორინი და ტაკროლიმუსი, ტრიმეტოპრიმი.
ჰიპერკალიემიის განვითარება დამოკიდებულია რისკ-ფაქტორებზეც.
მისი განვითარების რისკი მატულობს, თუ ზემოაღნიშნული საშუალებები გამოიყენება ერთდროულად.
ასაკოვანი პაციენტები (65 წელზე მეტი).
არასასურველი კომბინაციები:
აცეტილსალიცილის მჟავასთან ტკივილგამაყუჩებელი, სიცხის დამწევი და ანთების საწინააღმდეგო დოზებით (და სხვა სალიცილატები): სისხლდენის განვითარების გაზრდილი რისკი (სალიცილატების მიერ თრომბოციტების ფუნქციის დათრგუნვა და საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ლორწოვანი გარსის დაზიანება). რეკომენდებულია სიცხის დამწევი, ტკივილგამაყუჩებელი საშუალებების გამოყენება, რომლებიც არ მიეკუთვნება სალიცილატებს (მაგ.: პარაცეტამოლი).
ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებებთან, კეტოროლაკის ჩათვლით (სისტემური გამოყენების): სისხლდენის განვითარების გაზრდილი რისკი (ასას-ის მიერ თრომბოციტების ფუნქციის დათრგუნვა და საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ლორწოვანი გარსის დაზიანება). თუ ერთდროული გამოყენების თავიდან აცილება შეუძლებელია, საჭიროა მუდმივი კლინიკური დაკვირვება.
დექსტრან 40-თან (პარენტერალური გამოყენების): სისხლდენის განვითარების გაზრდილი რისკი (დექსტრან 40-ის მიერ თრომბოციტების ფუნქციის დათრგუნვა).
კომბინაციები, რომლებიც ითხოვენ უსაფრთხოების ზომებს:
პერორალურ ანტიკოაგულანტებთან: ანტიკოაგულაციური ეფექტის გაძლიერება. ჰეპარინის პერორალური ანტიკოაგულანტით ჩანაცვლებისას, აუცილებელია კლინიკური დაკვირვების გაძლიერება.
კომბინაციები, რომლებიც აუცილებელია გათვალისწინებული იყოს:
თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბიტორებთან (სხვა, ვიდრე აცეტილსალიცილის მჟავა, ტკივილგამაყუჩებელი, სიცხის დამწევი და ანთების საწინააღმდეგო დოზებით; ასას): აბსიკსიმაბი, აცეტილსალიცილის მჟავა ანტიაგრეგაციულ დოზებში კარდიოლოგიური და ნევროლოგიური ჩვენებების დროს, ბერაპროსტი, კლოპიდოგრელი, ეპტიფიბატიდი, ილოპროსტი, ტიკლოპიდინი, ტიროფიბანი: სისხლდენის განვითარების გაზრდილი რისკი.
პაციენტები 65 წლამდე.
კომბინაციები, რომლებიც აუცილებელია გათვალისწინებული იყოს:
ჰემოსტაზის სხვადასხვა ფაზებზე მოქმედი სამკურნალო საშუალებების კომბინაციაში გამოყენება, იწვევს სისხლდენის განვითარების რისკის ზრდას. მაშასადამე, პაციენტის ასაკისგან დამოუკიდებლად, აუცილებელია კლინიკური სურათის მუდმივი მონიტორინგი და საჭიროებისას ჩატარდეს ლაბორატორიული ანალიზები, როცა ინიშნება დაბალმოლეკულური ჰეპარინის პროფილაქტიკური დოზები კომბინაციაში პერორალურ ატიკოაგულანტებთან, თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბიტორებთან (აბსიკსიმაბი, ასას, აცეტილსალიცილის მჟავა ნებისმიერ დოზებში, კლოპიდოგრელი, სისტემური გლუკოკორტიკოსტეროიდები, ეპტიფიბატიდი, ილოპროსტი, ტიკლოპიდინი, ტიროფიბანი) და თრომბოლიზურ საშუალებებთან.
უსაფრთხოების ზომები
პრეპარატი არ გამოიყენება კუნთში საინექციოდ.
დაბალმოლეკულური ჰეპარინები არ არიან ურთიერთჩანაცვლებადი საშუალებები, რადგან ერთმანეთისგან განსხვავდებიან მოლეკულური მასით, აქტივობის სპეციფიკური მაჩვენებლებით Xა-ფაქტორის წინააღმდეგ, დოზირებით.
აუცილებელია ყურადღების გამახვილება და კონკრეტული გამოყენების წესებისა და რეკომენდებული დოზების დაცვა თითოეული დაბალმოლეკულური ჰეპარინის პრეპარატისთვის.
უსაფრთხოების ზომები.
სისხლდენა.
ანტიკოაგულანტებით მკურნალობის მსგავსად, შესაძლებელია სისხლდენის განვითარება (იხ. “გვერდითი მოვლენები”). სისხლდენის განვითარებისას აუცილებელია მისი მიზეზის დადგენა და შესაბამისი მკურნალობა.
თირკმლის ფუნქცია.
დაბალმოლეკულური ჰეპარინით მკურნალობის დაწყებამდე ძალიან მნიშვნელოვანია თირკმლის ფუნქციის შეფასება კოკროფტის ფორმულის მიხედვით გამოთვლილი კრეატინინის კლირენსისა და სხეულის წონის ბოლო მონაცემების მიხედვით, მათ შორის პაციენტებში 75 წლის ზემოთ.
მამარობითი სქესის პაციენტებში: კრეატინინის კლირენსი = (140-ასაკი)×სხეულის წონა/0,814×შრატისმიერი კრეატინინი, სადაც ასაკი აღინიშნება წლებში, სხეულის წონა კგ-ში, ხოლო შრატისმიერი კრეატინინი - მკმოლი/ლ.
მდედრობითი სქესის პაციენტებში საჭიროა აღნიშნული ფორმულის კორექტირება და შედეგის გამრავლება 0,85-ზე.
თუ შრატისმიერი კრეატინინი გამოხატულია მგ/მლ-ში, მიღებული შედეგი აუცილებელია გამრავლდეს კოეფიციენტზე 8,8.
დაბალმოლეკულური ჰეპარინების სამკურნალო დოზებში გამოყენება უკუნაჩვენებია პაციენტებში დიაგნოსტირებული თირკმლის მძიმე უკმარისობით (კრეატინინის კლირენსი დაახლოებით 30 მლ/წთ) – (იხ. “უკუჩვენება”).
ალდოსტერონის სეკრეციის დათრგუნვა.
ჰეპარინს შეუძლია თირკმელზედა ჯირკვლების მიერ ალდოსტერონის სეკრეციის დათრგუნვა გამოიწვიოს, განსაკუთრებით პაციენტებში შაქრიანი დიაბეტით, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობით, წინასწარ არსებული მეტაბოლური აციდოზით, სისხლის პლაზმაში კალიუმის მომატებული დონით, ასევე პაციენტებში რომლებიც იღებენ კალიუმს. ჰიპერკალიემიის რისკი იზრდება თერაპიის ხანგრძლივობასთან ერთად, მაგრამ როგორც წესი უკუშექცევადია. აღნიშნული გართულების რისკის პაციენტებში, კალიუმის დონე სისხლის პლაზმაში უნდა განისაზღვროს ჰეპარინით მკურნალობის დაწყებამდე და რეგულარულად გაკონტროლდეს შემდგომშიც, განსაკუთრებით თუ მკურნალობა გადააჭარბებს 7 დღეს.
ლაბორატორიული მაჩვენებლები.
- თრომბოციტების რაოდენობის კონტროლი.
ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენია (ჰით).
არსებობს სერიოზული, ზოგჯერ თრომბოგენული, ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენიის (რომელიც ასევე აღინიშნება არაფრაქცირებული ჰეპარინის გამოყენებისას და იშვიათად - დაბალმოლეკულური ჰეპარინის გამოყენებისას) განვითარების რისკი, რომელიც იმუნური წარმოშობისაა - ჰით ტიპი II (იხ. “გვერდითი მოვლენები”).
ასეთი რისკის არსებობის გამო, თრომბოციტების რაოდენობის განსაზღვრა აუცილებელია თერაპიული ჩვენებისა და გამოყენებული დოზებისგან დამოუკიდებლად.
თრომბოციტების რაოდენობის განსაზღვრა აუცილებელია პრეპარატის შეყვანამდე ან მკურნალობის დაწყებიდან არაუგვიანეს 24 საათში, შემდეგ - მთელი მკურნალობის პერიოდში კვირაში ორჯერ.
თუ ზოგიერთ განსაკუთრებულ შემთხვევაში (მაგალითად, მუხლის სახსარზე ოპერაცია, ორსულობის მეორე და მესამე ტრიმესტრში რისკის ჯგუფის ქალები (იხ. “ორსულობა და ლაქტაცია”) დადასტურებულია ხანგრძლივი მკურნალობის აუცილებლობა, თრომბოციტების რაოდენობის ანალიზი ტარდება მკურნალობის პირველ თვეში კვირაში ორჯერ (ყველაზე დიდი რისკის პერიოდი) და მკურნალობის შეწყვეტამდე პერიოდში - კვირაში ერთხელ.
ჰით-ის წარმოქმნაზე ეჭვი უნდა გაჩნდეს, თუ თრომბოციტების რაოდენობა არ აჭარბებს 150000/მმ3 და/ან წინა ანალიზთან შედარებით აღინიშნება თრომბოციტების რაოდენობის 30-50%-ით შემცირება. ჰით ძირითადად ვითარდება ჰეპარინით მკურნალობის დაწყებიდან 5-21 დღის შუალედში (უფრო ხშირად მეათე დღეს).
თუმცა ანამნეზში ჰით-ის არსებობისას, აღნიშნული გართულება უფრო ადრევე შეიძლება გამოვლინდეს. ერთეული შემთხვევები დაფიქსირებულია - 21 დღის შემდეგაც. ასეთი ანამნეზის პაციენტების გამოვლენა აუცილებელია მკურნალობის დაწყებამდე დეტალური გამოკითხვის გზით.
გარდა ამისა, ჰეპარინის განმეორებითი გამოყენებისას რეციდივის რისკი მრავალი წლის განმავლობაში რჩება, ზოგჯერ კი მუდმივად (იხ. “უკუჩვენება”).
ყველა შემთხვევაში, ჰით-ის განვითარება გადაუდებელი მდგომარეობაა და სპეციალისტის კონსულტაციას საჭიროებს.
თრომბოციტების რაოდენობის ნებისმიერი მნიშვნელოვანი შემცირება (საწყის მაჩვენებელთან შედარებით 30-50%-ით) წარმოადგენს გამაფრთხილებელ ნიშანს, მაშინაც კი, როცა ჯერ კიდევ კრიტიკულ მაჩვენებლამდე არ მისულა. თრომბოციტების რაოდენობის შემცირებისას, ყველა შემთხვევაში ტარდება შემდეგი ზომები:
1. შედეგების დადასტურების მიზნით, დაუყოვნებლივ, თრომბოციტების რაოდენობის განმეორებითი ანალიზი
2. ჰეპარინით მკურნალობის შეწყვეტა, თუ მიღებული შედეგები ადასტურებს თრომბოციტების რაოდენობის შემცირებას ან მიუთითებს მის მომატებასაც კი, როცა სხვა გამომწვევი მიზეზი არ არის გამოვლენილი.
თრომბოციტების აგრეგაციაზე іნ ვიტრო ტესტის და იმუნოლოგიური კვლევის ჩასატარებლად, სისხლის ნიმუში უნდა მოთავსდეს ციტრატის ხსნარიან ფლაკონში. დაუყოვნებლივ ჩასატარებელი ღონისძიებების დაწყების აუცილებლობა არ ეფუძნება თრომბოციტების აგრეგაციაზე іნ ვიტრო ტესტისა და იმუნოლოგიური კვლევის შედეგებს, რადგან მათი შესრულების დროს ხშირად ვლინდება სირთულეები, ტარდება რამდენიმე სპეციალიზირებულ ლაბორატორიაში და შედეგები მხოლოდ რამდენიმე საათში ხდება ცნობილი. თუმცა, აღნიშნული კვლევების ჩატარება აუცილებელია, რადგან გვეხმარება გართულების დიაგნოსტირებაში ან თრომბოზის განვითარების რისკის დადგენაში ჰეპარინით ხანგრძლივი მკურნალობისას.
3. ჰით-თან დაკავშირებული თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკა ან მკურნალობა
თუ ანტიკოაგულაციური თერაპიის გაგრძელება მნიშვნელოვანია, ჰეპარინი უნდა ჩანაცვლდეს სხვა ქიმიური ჯგუფის ანტითრომბული საშუალებით, მაგ.: ნატრიუმის დანაპარიდით ან ჰირუდინით, რომლებიც ინდივიდუალურად ენიშნებათ პაციენტებს სამკურნალო ან პროფილაქტიკური დოზით.
პერორალურ ანტიკოაგულანტებზე გადასვლა უნდა მოხდეს, მხოლოდ თრომბოციტების რაოდენობის ნორმამდე მიახლოების შემდეგ, რადგან პერორალური ანტიკოაგულანტების გამოყენებისას არსებობს თრომბოზის მიმდინარეობის გართულების რისკი.
- ჰეპარინის პერორალური ანტიკოაგულანტებით ჩანაცვლება.
უნდა ჩატარდეს ინტენსიური კლინიკური მონიტორინგი და ლაბორატორიული კვლევები (პროთრომბინული დრო, გამოხატული საერთაშორისო ნორმირებული თანაფარდობით) ან პერორალური ანტიკოაგულანტებით გამოწვეული ეფექტების კონტროლი.
ვინაიდან საჭიროა გარკვეული დრო, სანამ პერორალური ანტიკოაგულანტი მიაღწევს თავისი მოქმედების მაქსიმუმს, ამ პერიოდში უნდა გამოიყენონ ჰეპარინის ჩვეული დოზა, რათა პროთრომბინული დრო დარჩეს საჭირო მაჩვენებელში ორ თანმიმდევრულ ანალიზის შედეგებში.
- ანტიფაქტორ-Xა აქტივობის მონიტორინგი.
კლინიკური კვლევების უმრავლესობა, რომელმაც აჩვენა დაბალმოლეკულური ჰეპარინების ეფექტურობა, ჩატარებულია პაციენტის წონიდან გამოთვლილი დოზების გამოყენებით და ლაბორატორიული მაჩვენებლების სპეც-მონიტორინგის გარეშე. ამიტომ დაბალმოლეკულური ჰეპარინების ეფექტურობის შესაფასებლად ლაბორატორიული კვლევების ჩატარების სარგებელი ჯერ დადგენილი არ არის. თუმცა, ანტი-Xა აქტივობის მონიტორინგი შესაძლოა სასარგებლო იყოს ზოგიერთ კლინიკურ სიტუაციაში სისხლდენის განვითარების რისკის შემცირების მიზნით, რომელიც ხშირად დოზის გადაჭარბებასთანაა კავშირში.
აღნიშნული სიტუაციები ძირითადად ეხება დაბალმოლეკულური ჰეპარინების სამკურნალო დოზებით გამოყენების შემთხვევებს და ვლინდება პაციენტებში შემდეგი ნოზოლოგიებით:
- თირკმლის მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის უკმარისობა (კრეატინინის კლირენსი დაახლოებით 30-60 მლ/წთ კოკროფტის ფორმულის მიხედვით). ვინაიდან, არაფრაქცირებული ჰეპარინისგან განსხვავებით, დაბალმოლეკულური ჰეპარინი უპირატესად შარდით გამოიყოფა, ნებისმიერი თირკმლის უკმარისობის დროს შესაძლებელია გამოვლინდეს შედარებითი დოზის გადაჭარბება. თირკმლის მძიმე უკმარისობა წარმოადგენს დაბალმოლეკულური ჰეპარინით მკურნალობის უკუჩვენებას (იხ. “უკუჩვენება”).
- სხეულის წონის ნორმიდან მნიშვნელოვანი გადახრა (ძალიან მცირე წონა, კახექსია, სიმსუქნე);
- გაურკვეველი ეტიოლოგიის სისხლდენები.
ლაბორატორიული მაჩვენებლების კონტროლი არ არის რეკომენდებული დაბალმოლეკულური ჰეპარინის პროფილაქტიკური დოზებით დანიშვნისას, როცა პრეპარატი გამოიყენება თერაპიული რეკომენდაციების (მათ შორის მკურნალობის ხანგრძლივობა) თანახმად და ჰემოდიალიზის დროს.
პრეპარატის განმეორებითი შეყვანისას ჰეპარინის შესაძლო კუმულაციის გამოსავლენად, რეკომენდებულია სისხლის აღება პრეპარატის უმაღლესი აქტივობის პერიოდში (არსებულ მონაცემებზე დაყრდნობით), ანუ მესამე ინექციიდან დაახლოებით 4 საათში, თუ პრეპარატი შეყავთ კანქვეშა ინექციის სახით დრეში 2-ჯერ.
სისხლში ჰეპარინის დონის განსაზღვრის მიზნით, ანტი-Xა აქტივობის განმეორებითი კვლევის საკითხი უნდა გადაწყდეს ინდივიდუალურად, წინამორბედი შედეგებიდან გამომდინარე. ასევე, შესაძლოა განიხილონ ჰეპარინის დოზის კორექციის საკითხი.
ანტი-Xა აქტივობა დამოკიდებულია დაბალმოლეკულური ჰეპარინის სახეობასა და დოზირების რეჟიმზე.
ენოქსაპარინის დოზით 100 ანტი-Xა სე/კგ დღეში 2-ჯერ ინექციისას საშუალო მნიშვნელობა (±სტანდარტული გადახრა) რომელიც მეშვიდე ინექციიდან 4 საათში აღინიშნა, შეადგინა 1,2±0,17 ანტი-Xა სე/მლ. აღნიშნული საშუალო მნიშვნელობა დადგინდა კლინიკური კვლევებით, რომლის დროსაც ანტი-Xა აქტივობის შესწავლა ხდებოდა ქრომოგენული ამიდოლიზური მეთოდით.
- აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის კონტროლი (ანთდ).
ზოგიერთი დაბალმოლეკულური ჰეპარინი იწვევს ანთდ-ს მაჩვენებლის ზომიერ მატებას. მაგრამ, რადგან ამ ტესტის კლინიკური მნიშვნელობა დადგენილი არ არის, არც მისი მონიტორინგი წარმოადგენს აუცილებლობას.
სპინალური/ეპიდურული ანესთეზია პაციენტებში, რომლებიც პროფილაქტიკის მიზნით იღებენ დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს.
- ისევე როგორც სხვა ანტიკოაგულანტები, დაბალმოლეკულური ჰეპარინები სპინალური/ეპიდურული ანესთეზიის დროს იშვიათად იწვევენ ზურგის ტვინის ჰემატომებსა და ხანგრძლივ ან სამუდამო დამბლას.
სპინალური ჰეპატომის რისკი უფრო მაღალია ეპიდურული ანესთეზიის დროს კათეტერის გამოყენებისას, ვიდრე სპინალური ანესთეზიისას.
აღნიშნული იშვიათი მოვლენის რისკი მატულობს ეპიდურული კათეტერების პოსტოპერაციულად ხანგრძლივად გამოყენების დროს.
თუ ექიმი ეპიდურული/სპინალური ანესთეზიის ფონზე ანტიკოაგულანტების დანიშვნის გადაწყვეტილებას მიიღებს, აუცილებელია განსაკუთრებული და ხშირი კონტროლი ნებისმიერი ნევროლოგიური დარღვევების ნიშნებისა და სიმპტომების გამოსავლენად, როგორიცაა ზურგის გასწრივი ტკივილი, მგრძნობელობითი და მამოძრავებელი ფუნქციის დარღვევები (დამბლა ან ქვედა კიდურების სისუსტე), ნაწლავის და/ან შარდის ბუშტის დისფუნქცია. პაციენტებმა წინასწარ უნდა მიიღონ ინსტრუქცია, რათა მსგავსი სიმპტომების გამოვლენისას დაუყოვნებლივ აცნობონ ექიმს. თუ ეჭვი ჩნდება სპინალური ჰემატომის ნიშნებსა და სიმპტომებზე, აუცილებელია გადაუდებელი დიაგნოსტირებისა და სამკურნალო ღონისძიებების დაწყება, მათ შორის ჩარევა ზურგის ტვინის დეკომპრესიის მიზნით.
- თუ წინასაოპერაციო პერიოდში დაბალმოლეკულური ჰეპარინით მკურნალობა აუცილებელია (ხანგრძლივად მწოლიარე პაციენტები, ტრავმები) და ადგილობრივი/რეგიონული სპინალური ანესთეზიის სარგებელი კარგად იქნა შეფასებული, ასეთ პაციენტებში ჰეპარინის ინექციასა და სპინალურ ანესთეზიას შორის დაცული უნდა იყოს არანაკლებ 12 საათიანი ინტერვალი.
რეკომენდებულია პაციენტის ნევროლოგიური სტატუსის განსაკუთრებული მონიტორინგი, ზურგის ტვინის ჰემატომის რისკის გათვალისწინებით.
ანესთეზიიდან ან კათეტერის მოხსნიდან 6-8 საათის შემდეგ, თითქმის ყველა პაციენტში შესაძლებელია დაბალმოლეკულური ჰეპარინის პროფილაქტიკური მიზნით დანიშვნა, ამასთანავე აუცილებელია ნევროლოგიური სტატუსის კონტროლი.
განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო სხვა პრეპარატებთან ერთად მკურნალობისას, რომლებიც გავლენას ახდენენ ჰემოსტაზზე (მათ შორის ასას, აცეტილსალიცილის მჟავა).
მდგომარეობები, რომლებიც გარკვეული რისკის მატერებელია.
მკურნალობა განსაკუთრებულ კონტროლს საჭიროებს შემდეგი მდგომარეობების დროს:
- ღვიძლის უკმარისობა;
- კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის წყლულოვანი დაავადება ან სხვა ორგანული დაზიანება სისხლდენის განვითარების ალბათობით;
- სისხლძარღვოვანი ქორიორეტინული დაავადებები;
- თავის ტვინზე და/ან ზურგის ტვინზე ქირურგიული ჩარევების შემდგომი პერიოდი;
- ლუმბალური პუნქცია, რადგან არსებობს ზურგის ტვინში შინაგანი სისხლდენის რისკი, ამიტომ სასურველია პუნქციის გადადება;
- ჰემოსტაზზე მოქმედი სხვა პრეპარატების ერთდროული გამოყენება (იხ. “სხვა სამკურნალო საშუალებებთან ურთიერთქმედება”).
მიუხედავად იმისა, რომ სხვადასხვა დაბალმოლეკულური ჰეპარინის კონცენტრაციები გამოიხატება ანტი-Xა აქტივობის საერთაშორისო ერთეულებში (სე), მათი ეფექტურობა მხოლოდ ანტი-Xა აქტივობასთან არ არის დაკავშირებული. ერთი სახის დაბალმოლეკულური ჰეპარინის დოზირების რეჟიმის მეორე სახის ჰეპარინით ჩანაცვლება საშიშია, რადგან თითოეული რეჟიმი გამოცდილი და დადგენილია სპეციალური კლინიკური კვლევებით. ამიტომ აუცილებელია ძალიან დიდი სიფრთხილე და ინსტრუქციის დაცვა თითოეული პრეპარატის გამოყენებისას.
სიფრთხილის ზომები.
სისხლდენის რისკი.
აუცილებელია რეკომენდებული დოზირების რეჟიმისა დაცვა (დოზირება და მკურნალობის ხანგრძლივობა).
რეკომენდაციების დაუცველობამ შესაძლოა გამოიწვიოს სისხლდენა, განსაკუთრებით მაღალი რისკის პაციენტებში (ასაკოვანი პაციენტები და პაციენტები თირკმლის უკმარისობით).
სერიოზული ხასიათის სისხლდენა გამოვლენილია:
- ასოკოვან პაციენტებში, მათ შორის თირკმლის ფუნქციის ასაკობრივი ცვლილებებით და გაუარესებით;
- პაციენტებში თირკმლის უკმარისობით;
- 40 კგ-ზე ნაკლები წონის შემთხვევებში;
- როცა თერაპია რეკომენდებულზე (10 დღეზე) მეტხანს გრძელდება;
- თერაპიული რეკომენდაციების დაუცველობისას, მათ შორის თერაპიის ხანგრძლივობის და მასის გათვალისწინებით სამკურნალო დოზების კორექციის დარღვევისას;
- ერთდროულად სხვა პრეპარატებისას მიღებისას (იხ “სხვა სამკურნალო საშუალებებთან ურთიერთქმედება”).
ენოქსაპარინის ინექციები, ისევე როგორც სხვა ანტიკოაგულანტების შემთხვევაში, მოითხოვს სიფრთხილეს ისეთი მდგომარეობების დროს, რომელთაც ახასიათებთ სისხლდენის განვითარების საშიშროება, როგორიცაა ჰემოსტაზის დარღვევა, ანამნეზში პეპტიკური წყლული, მცირე ხნის წინ გადატანილი იშემიური ინსულტი, არაკონტროლირებადი არტერიული ჰიპერტენზია, დიაბეტური რეტინოპათია, მცირე ხნის წინ გადატანილი ნეიროქირურგიული ან ოფთალმოლოგიური ქირურგიული ჩარევა.
ნებისმიერ შემთხვევაში აუცილებელია ასაკოვანი პაციენტების და/ან პაციენტების თირკმლის უკმარისობით მდგომარეობის კონტროლი, ასევე - თუ მკურნალობა 10 დღეზე მეტ ხანს გრძელდება.
პრეპარატის კუმულაციის გამოვლენის მიზნით, ანტი-Xა აქტივობის განსაზღვრა ზოგიერთ შემთხვევაში შესაძლოა სასარგებლო იყოს (იხ. “განსაკუთრებული მითითებები”).
ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენიის(ჰით) განვითარების რისკი.
თუ პაციენტს, რომელიც იღებს დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს (სამკურნალო ან პროფილაქტიკური დოზით), უვითარდება თრომბოემბოლიური გართულება:
- მკურნალობის პროცესში თრომბოზის მიმდინარეობის გაუარესება;
- ფლებიტი;
- ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლია;
- ქვედა კიდურების მწვავე იშემია;
- ან მიოკარდის ინფარქტი ან იშემიური ინსულტიც კი,
ყოველთვის მხედველობაში უნდა იქონიონ ჰით-ის განვითარების საშიშროება და სასწრაფოდ უნდა განისაზღვროს თრომბოციტების რაოდენობა (იხ. “უსაფრთხოების ზომები”).
კორონარული არტერიების რევასკულარიზაციის პროცედურები.
სისხლდენის რისკის შემცირების მიზნით პაციენტებში, რომელთაც არასტაბილური სტენოკარდიის, Q კბილის გარეშე მიმდინარე მიოკარდის ინფარქტის ან შთ სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდის მწვავე ინფარქტის მკურნალობის მიზნით უტარდებათ კორონარული არტერიების ანგიოპლასტიკა, აუცილებელია ენოქსაპარინის ინექციებს შორის დაიცვან რეკომენდებული დროის შუალედები. კორონარული არტერიების ანგიოპლასტიკის შემდეგ, მნიშვნელოვანია ჰემოსტაზის მიღწევა ინექციის ადგილას. სისხლძარღვის დასახშობად სპეციალური საშუალებების (ჰემოსტატიკური საშუალებების) გამოყენებისას, აუცილებელია დაუყოვნებლივ ამოიღონ ინტროდიუსერი. მანუალური კომპრესიის დროს ინტროდიუსერი უნდა მოიხსნას ენოქსაპარინის კანქვეშა/ინტრავენური ბოლო შეყვანიდან 6 საათში. ენოქსაპარინით მკურნალობის გაგრძელებისას მომდევნო ინექცია უნდა მოხდეს ინტროდიუსერის ამოღებიდან არანაკლებ 6-8 საათის გასვლის შემდეგ. სისხლდენის ან ჰემატომის ნიშნების გამოვლენის მიზნით, აუცილებელია კანის პუნქციის ადგილზე მუდმივი დაკვირვება.
ხელოვნური მასალის გულის მექანიკური სარქველების არსებობა.
პაციენტებში ხელოვნური მასალის გულის მექანიკური სარქველებით, თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკის მიზნით, ენოქსაპარინის გამოყენების შესახებ სპეციალური კვლევები არ ჩატარებულა. თუმცა, პაციენტებში გულის სარქველების პროთეზით, თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკის მიზნით ენოქსაპარინის გამოყენების ფონზე, ერთეულ შემთხვევაში აღინიშნა თრომბოზი.
ორსული ქალები.
კლინიკურ კვლევებში ორსული ქალების მონაწილეობით, რომელთაც გულის ხელოვნური სარქველები ქონდათ და თრომბოემბოლიური გართულებების რისკის შემცირების მიზნით დღეში ორჯერ იღებდნენ ენოქსაპარინს დოზით 100 ანტი-Xა სე/კგ, 8-დან 2 შემთხვევაში გამოვლინდა თრომბოზი, რომლის შედეგად მოხდა სარქველის ობსტრუქცია და დედისა და ნაყოფის ლეტალური გამოსავალი. ამავე ჯგუფის პაციენტებში, პოსტრეგისტრაციის პერიოდში გამოვლინდა ორსულ ქალებში თრომბოზის ერთეული შემთხვევები. ამიტომ აღნიშნულ პაციენტებში თრომბოემბოლიური გართულებების რისკი შესაძლებელია უფრო მაღალიც იყოს.
სისხლდენა ასაკოვან პაციენტებში.
პროფილაქტიკური დოზებით გამოყენების დროს ასაკოვან პაციენტებში არ აღინიშნება სისხლდენებისადმი ტენდენცია. ასაკოვანი პაციენტები (განსაკუთრებით 80 წელზე მეტი ასაკის) იმყოფებიან სისხლდენებისადმი მაღალი რისკის ჯგუფში, თუ გამოიყენება სამკურნალო დოზები. შთ სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდის მწვავე ინფარქტის მკურნალობის დროს სისხლდენის გამოვლინების სიხშირე აღინიშნა 65-75 წლის პაციენტებში, რაც მიუთითებს რომ აღნიშნული პაციენტები სისხლდენის განსაკუთრებული რისკის ჯგუფს მიეკუთვნებიან. რეკომენდებულია განსაკუთრებული კლინიკური მონიტორინგი.
თირკმლის უკმარისობა.
პაციენტები თირკმლის უკმარისობით ხვდებიან ენოქსაპარინის ზრდადი მოქმედების ქვეშ, რაც ზრდის სისხლდენის რისკს. რადგან ენოქსაპარინის მოქმედება მნიშვნელოვნად იზრდება პაციენტებში თირკმლის მძიმე უკმარისობით (კრეატინინის კლირენსი <30 მლ/წთ), რეკომენდებელია თერაპიული და პროფილაქტიკური დოზების კორექცია. თუმცა დოზების კორექცია რეკომენდებული არ არის თირკმლის საშუალო (კრეატინინის კლირენსი 30-50 მლ/წთ) და მსუბუქი (კრეატინინის კლირენსი 50-80 მლ/წთ) სიმძიმის უკმარისობის დროს, თუმცა კლინიკური მონიტორინგი აუცილებელია. შთ სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდის მწვავე ინფარქტის მკურნალობისას პაცინეტებში კრეატინინის დონით >220 და 175 მკმოლი/ლ-ზე (ქალები და მამაკაცები) მონაცემები შეზღუდულია.
სხეულის მცირე წონა.
ქალებში (<45 კგ) და მამაკაცებში (<57კგ) სხეულის მცირე წონით აღინიშნა ენოქსაპარინის ზრდადი მოქმედება პროფილაქტიკური დოზებით გამოყენებისას (დოზა არ იყო კორექტირებული სხეულის წონის გათვალისწინებით), რაც ზრდის სისხლდენის განვითარების რისკს. ამიტომ აუცილებელია აღნიშნული პაციენტების მუდმივი კლინიკური მონიტორინგი.
მონიტორინგი.
რისკის შეფასება და კლინიკური მონიტორინგი წარმოადგენს პოტენციური სისხლდენის რისკის თავიდან აცილების საუკეთესო საშუალებას. ჩვეულებრივი მონიტორინგის დროს ანტი-Xა აქტივობის განსაზღვრა აუცილებელი არ არის, თუმცა ანტი-Xა აქტივობის მონიტორინგი განიხილება პაციენტებში, რომლებიც იღებენ დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს და აქვთ სისხლდენის განვითარების რისკი (მაგ.: პაციენტები თირკმლის უკმარისობით, ასაკოვანი პაციენტები და მცირე წონის პაციენტები) ან აღენიშნებათ სისხლდენა.
ლაბორატორიული ანალიზები.
ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკის მიზნით გამოყენებული დოზებით, ენოქსაპარინი მნიშვნელოვნად არ მოქმედებს არც სისხლდენის დროსა და საერთო ანალიზებზე და არც თრომბოციტების აგრეგაციაზე ან ფიბრინოგენის თრომბოციტებთან შეკავშირებაზე. დიდი დოზით გამოყენებისას შესაძლებელია აღინიშნოს აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის (ანთდ) და შედედების აქტივირებული დროის (შად) ზრდა. ანთდ-ს და შად-ის ზრდა არ არის სწორხაზობრივ კორელაციაში ენოქსაპარინის ანთითრომბული აქტივობის ზრდასთან, ამიტომ არ წარმოადგენს ენოქსაპარინის აქტივობის მონიტორინგისთვის დამაჯერებელ მაჩვენებელს.
ორსულობა და ლაქტაციის პერიოდი
დოზებისთვისთვის:
2000 ანტი-Ха სე/0.2 მლ, ეკვივალენტური 20 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
4000 ანტი-Ха სე/0.4 მლ, ეკვივალენტური 40 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
ორსულობა.
I ტრიმესტრში პროფილაქტიკური მკურნალობა.
ორსულობის I ტრიმესტრში ენოქსაპარინის პროფილაქტიკის მიზნით გამოყენებისას, მისი ტერატოგენული და ფეტოტოქსიკური ეფექტების შესაფასებლად არ არსებობს საკმარისი კლინიკური მონაცემები. ამიტომ ორსულობის I ტრიმესტრში სასურველია ენოქსაპარინი არ დაინიშნოს პროფილაქტიკის მიზნით. ეპიდურული ანესთეზიის დაგეგმვის შემთხვევაში, ჰეპარინით პროფილაქტიკური მკურნალობა უნდა შეწყდეს ანესთეზიამდე არაუგვიანეს 12 საათისა.
II და III ტრიმესტრში პროფილაქტიკური მკურნალობა.
არსებული შეზღუდული კლინიკური მონაცემების საფუძველზე, ენოქსაპარინის პროფილაქტიკის მიზნით II და III ტრიმესტრში გამოყენებისას ცნობილი არ არის ტერატოგენული და ფეტოტოქსიკური ეფექტები. თუმცა დამაჯერობლობისთვის აუცილებელია დამატებითი კვლევების ჩატარება. ამიტომ II და III ტრიმესტრში ენოქსაპარინის პროფილაქტიკის მიზნით დანიშვნა მხოლოდ აუცილებლობის შემთხვევაში უნდა განიხილონ.
ეპიდურული ანესთეზიის დაგეგმვის შემთხვევაში, ჰეპარინით პროფილაქტიკური მკურნალობა უნდა შეწყდეს ანესთეზიამდე არაუგვიანეს 12 საათისა.
დოზებისთვისთვის:
6000 ანტი-Ха სე/0.6 მლ, ეკვივალენტური 60 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
8000 ანტი-Ха სე/0.8 მლ, ეკვივალენტური 80 მგ ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის;
არსებული კლინიკური მონაცემები საშუალებას არ იძლევა დადგინდეს, ორსულობის პერიოდში ენოქსაპარინის სამკურნალო დოზებით გამოყენებისას, განვითარების მანკებისა და ფეტოტოქსიკურობის გამოწვევის უნარი. ამიტომ, უსაფრთხოების მიზნით, ორსულობის დროს ენოქსაპარინის სამკურნალო დოზების გამოყენება არ არის რეკომენდებული. სპინალური და ეპიდურული ანესთეზია აკრძალულია პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ დაბალმოლეკულური ჰეპარინით.
ძუძუთი კვება.
ვინაიდან ახალშობილის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში რძით მოხვედრილი ენოქსაპარინის აბსორბცია შეუძლებელია, მეძუძური დედების ენოქსაპარინით მკურნალობა უკუნაჩვენები არ არის.
ავტომობილისა და სხვა მექანიკური საშუალებების მართვაზე გავლენა
პრეპარატის მიღება გავლენას არ ახდენს ავტოსატრანსპორტო და მექანიკური საშუალებების მართვის უნარზე. თუმცა გასათვალისწინებელია მოსალოდნელი გვერდითი რექციების გამოვლენა (იხ. “გვერდითი მოვლენები”).
დოზის გადაჭარბება
დაბალმოლეკულური ჰეპარინის დიდი დოზით კანქვეშა ინექციისას შემთხვევითი დოზის გადაჭარბებამ შეიძლება გამოიწვიოს ჰემორაგიული გართულებები.
სიხლდენის დროს ზოგიერთი პაციენტის მკურნალობისას შესაძლოა გამოყენებული იქნას პროტამინის სულფატი, შემდეგი ფაქტორების გათვალისწინებით:
- პროტამინის ეფექტურობა გაცილებით დაბალია, ვიდრე ეფექტურობა არაფრაქცირებული ჰეპარინების დოზის გადაჭარბების დროს;
- გვერდითი რეაქციების (მათ შორის ანაფილაქსიური შოკი) გათვალისწინებით აუცილებელია რისკი/სარგებლის თანაფარდობის ზედმიწევნით შეფასება.
ჰეპარინის განეიტრალება ხდება პროტამინის (სულფატი ან ჰიდროქლორიდი) ინტრავენურად ნელა შეყვანით.
პროტამინის საჭირო დოზა დამოკიდებულია რამდენიმე ფაქტორზე:
- ჰეპარინის შეყვანილი დოზა (პროტამინის 100 ჰეპარინის საწინააღმდეგო ერთეული ანეიტრალებს დაბალმოლეკულური ჰეპარინის 100 ანტი-Xა სე აქტივობას), თუ ენოქსაპარინის შეყვანიდან გავიდა არა უმეტეს 8 საათი;
- ჰეპარინის შეყვანიდან გასული დრო:
- შესაძლებელია პროტამინის ჰეპარინის საწინააღმდეგო 50 ერთეულის ინფუზია ენოქსაპარინის ნატრიუმის 100 ანტი-Xა სე-ზე, თუ ენოქსაპარინის შეყვანიდან გასულია 8 საათზე მეტი ან თუ იქნება პროტამინის მეორე დოზის საჭიროება;
- თუ ენოქსაპარინის ნატრიუმის ინექციიდან გასულია 12 საათზე მეტი, პროტამინის შეყვანის აუცილებლობა არ არის.
აღნიშნული რეკომენდაციები ეხება პაციენტებს თირკმლის ნორმალური ფუნქციით, რომლებიც იღებენ განმეორებით დოზებს.
თუმცა ანტი-Xა აქტივობის ბოლომდე განეიტრალება შეუძლებელია. უფრო მეტიც, დაბალმოლეკულური ჰეპარინის აბსორბციის თავისებურებებიდან გამომდინარე, განეიტრალებას შეიძლება დროებითი ხასიათი ჰქონდეს და შესაბამისად, პროტამინის საერთო დოზის 24 საათის მანძილზე რამდენიმე ინექციად (2-4) გაყოფის საჭიროება დადგეს.
დაბალმოლეკულური ჰეპარინის, დიდი დოზით გამოყენების შემთხვევაშიც კი, კუჭში მოხვედრის დროს მძიმე გართულებები ნაკლებად მოსალოდნელია (ასეთი შემთხვევები რეგისტრირებული არ ყოფილა), რადგან კუჭიდან და ნაწლავებიდან სამკურნალო საშუალების უმნიშვნელო რაოდენობა შეიწოვება.
დოზირება და მიღების წესი
1 მგ (0,01 მლ) ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილი შეესაბამება დაახლოებით 100 ერთეული აქტივობის ანტი-Ха სე-ს. კლექსიპარინი უნდა შეიყვანონ კანქვეშ პროფილაქტიკური და სამკურნალო მიზნებით, გარდა აღნიშნული შემთხვევებისა:
- პრეპარატის გამოყენება ჰემოდიალიზის დროს ანტიკოაგუალაციის მიზნით;
- შთ სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდის ინფარქტის მკურნალობა პაციენტებში, რომლებსაც ესაჭიროებათ ინტრავენური ბოლუსური შეყვანა.
კლექსიპარინის კუნთში შეყვანა დაუშვებელია. პრეპარატი რეკომენდებულია მხოლოდ მოზრდილი პაციენტებისთვის.
კანქვეშა შეყვანის ტექნიკა. მწარმოებლის მიერ გამოშვებული შევსებული შპრიცები უკვე მზადაა უშუალო გამოყენებისთვის. პაციენტის წონიდან გამომდინარე, აუცილებლობისას, დასაშვებია კლექსიპარინის დოზის კორექცია. ასეთ შემთხვევაში, ინექციამდე შპრიციდან უნდა გამოიდევნოს პრეპარატის არასაჭირო რაოდენობა. თუ შპრიციდან არასაჭირო რაოდენობის სითხის მოშორება არ არის აუცილებელი, შპრიციდან ჰაერის ბუშტუკების არსებობის შემთხვევაში, ინექციამდე მათი გამოდევნა აუცილებელი არ არის.
კლექსიპარინის კანქვეშა ინექცია სასურველია გაკეთდეს პაციენტის მწოლიარე მდგომარეობაში. პრეპარატის კანქვეშა-ცხიმოვან ქსოვილში შეყვანა უნდა მოხდეს მუცლის კედლის მარცხენა ან მარჯვენა ზემო ან ქვემო ნაწილში, თითოეული ინექციისთვის სხვადსხვა ადგილზე. ცერა და საჩვენებელ თითებს შორის წარმოქმნილი კანის ნაკეცში ნემსი უნდა იქნას შეყვანილი ვერტიკალურად მთლიან სიგრძეზე და არა მისადმი კუთხით. კანის ნაოჭს ხელს უშვებენ მხოლოდ ინექციის დასრულების შემდეგ. პრეპარატის შეყვანის შემდეგ დაუშვებელია ინექციის ადგილის დაზელვა.
ინტრავენური (ბოლუსური) ინექციის ტექნიკა/ კლექსიპარინის გამოყენება შთ სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდის მწვავე ინფარქტის მკურნალობის დროს.
მკურნალობა იწყება ინტრავენური ბოლუსური ინექციით, რის შემდეგაც დაუყოვნებლივ ხდება კანქვეშა ინექცია. ინტრავენური ბოლუსური ინექციისთვის, კლექსიპარინის მზა გრადუირებული შპრიციდან, რომელიც შეიცავს 40 მგ (0,4 მლ; 4000 ანტი-Xა სე), 60მგ (0,6 მლ; 6000 ანტი-Xა სე) ან 80 მგ (0,8მლ; 8000 ანტი-Xა სე), აუცილებელია ზედმეტი რაოდენობის პრეპარატის მოცილება, რათა შპრიცში დარჩეს დოზა 30 მგ (0,3 მლ; 3000 ანტი-Xა სე).
კლექსიპარინის აღნიშნული დოზა საჭიროა შეყვანილ იქნას ინტრავენური ხსნარების გადასასხმელი სისტემის მილში. დაუშვებელია სხვა სამკურნალო საშუალებებთან შერევა ან ერთდროული შეყვანა. სხვა სამკურნალო საშუალებების ნარჩენების და შესაბამისად, კლექსიპარინთან მათი შერევის თავიდან აცილების მიზნით, კლექსიპარინის ინტრავენური ბოლუსური შეყვანის წინ და შემდეგ, აუცილებელია სისტემის ჩარეცხვა საკმარისი რაოდენობის 0,9% ნატრიუმის ქლორიდის ან 5% გლუკოზის ხსნარით. კლექსიპარინის შეყვანა უსაფრთხოა 0,9% ნატრიუმის ქლორიდის ან 5% გლუკოზის ხსნართან ერთად.
სტაციონარის პირობებში კლექსიპარინი გამოიყენება:
- დოზა 1 მგ/კგ (100 ანტი-Xა სე/კგ) პირველი კანქვეშა ინექციისთვის, რომელიც ინტრავენური ბოლუსური ინექციის დამთავრებისთანავე უნდა გაკეთდეს, ასევე შემდგომი დოზები 1 მგ/კგ (100 ანტი-Xა სე/კგ), რომელიც კეთდება კანქვეშ ყოველ 12 საათში;
- დოზა 0,3 მგ/კგ (30 ანტი-Xა სე/კგ) ინტრავენური ბოლუსური შეყვანისთვის პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ შემდგომი კორონარული ანგიოპლასტიკა.
მკურნალობის მთელი პერიოდის განმავლობაში აუცილებელია თრომბოციტების რაოდენობის მუდმივი კონტროლი, რადგან არსებობს ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენიიის განვითარების რისკი.
ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა ქირურგიული ჩარევებისას, რომლებსაც ახასიათებთ ზომიერი ან მაღალი თრომბოგენული რისკი.
როგორც წესი, აღნიშნული რეკომენდაციები ეხება ქირურგიულ ჩარევებს ზოგადი ანესთეზიით.
სპინალური და ეპიდურული ანესთეზიის დროს წინასწარ უნდა შეფასდეს ოპერაციამდე ენოქსაპარინის შეყვანით მიღებული სარგებლისა და სპინალური ჰემატომის განვითარების თეორიული მაღალი რისკი (იხ. “უსაფრთხოების ზომები”).
- შეყვანის სქემა. კლექსიპარინი ინიშნება კანქვეშ დღეში ერთხელ.
- დოზა. დოზა დგინდება კონკრეტული პაციენტისთვის რისკის შეფასებისა და ქირურგიული ჩარევის სახის მიხევით.
თრომბოზის ზომიერი რისკით მიმდინარე ქირურგიული ოპერაციები.
თრომბოზის ზომიერი რისკით მიმდინარე ქირურგიული ოპერაციების დროს, და პაციენტებში თრომბოემბოლიის დაბალი რისკით, ეფექტური პროფილაქტიკა მიიღწევა კლექსიპარინის 20 მგ (0,2 მლ; 2000 ანტი-Xა აქტივობა)-ის ყოველდღიური შეყვანით. კვლევებით დადგენილი დოზირების რეჟიმი ითვალისწინებს პირველ ინექციას ოპერაციამდე 2 საათით ადრე.
თრომბოზის მაღალი რისკით მიმდინარე ქირურგიული ოპერაციები.
ოპერაციები მენჯ-ბარძაყის და მუხლის სახსარზე.
კლექსიპარინის დოზა შეადგენს 40 მგ (0,4 მლ 4000 ანტი-Xა) ერთხელ დღე-ღამეში.
დადგენილი დოზირების რეჟიმი ითვალისწინებს პირველ ინექციას 4000 ანტი-Xა სე (მთლიანი დოზა) ოპერაციამდე 12 საათით ადრე ან პირველ ინექციას 2000 ანტი-Xა სე (მთლიანი დოზის ნახევარი) ოპერაციამდე 2 საათით ადრე.
სხვა შემთხვევები.
თუ ქირურგიული ჩარევის სახეობიდან გამომდინარე (განსაკუთრებით ონკოლოგიური ოპერაციების დროს) და/ან პაციენტის ანამნეზიდან გამომდინარე (თუ აქვს ვენური თრომბოემბოლიის შემთხვევები) არსებობს თრომბოემბოლიის მაღალი რისკი, პროფილაქტიკური დოზა განისაზღვრება იგივე ოდენობით როგორც მაღალი რისკის მქონე ორთოპედიული ოპერაციების დროს, როგორიცაა ოპერაციები მენჯ-ბარძაყისა და მუხლის სახსრებზე.
მკურნალობის ხანგრძლივობა.
დაბალმოლეკულური ჰეპარინით მკურნალობის დროს საჭიროა ფეხებზე ელასტიკური სახვევების გამოყენება მანამადე, ვიდრე პაციენტი შეძლებს სრულფასოვნად და აქტიურად გადაადგილებას:
- ზოგადი ოპერაციული ჩარევების დროს დაბალმოლეკულური ჰეპარინით მკურნალობა გრძელდება 10 დღემდე, სანამ არსებობს ვენური თრომბოემბოლიის განვითარების რისკი (იხ. “უსაფრთხოების ზომები”);
- დადგენილია, ენოქსაპარინით 4000 ანტი-Xა სე/დღე-ღამეში პროფილაქტიკური 4-5 კვირის განმავლობაში მკურნალობის თერაპიული სარგებელი მუხლის სახსარზე ოპერაციის შემდეგ;
- რეკომენდებული მკურნალობის ხანგრძლივობის ფონზე, თუ ისევ არსებობს ვენური თრომბოემბოლიის რისკი, განხილული უნდა იყოს პროფილაქტიკური თერაპიის გაგრძელების საკითხი, მათ შორის პერორალური ანტიკოაგულანტების გამოყენება.
უნდა აღინიშნოს, რომ დაბალმოლეკულური ჰეპარინებით ან პერორალური ანტიკოაგულანტებით ხანგრძლივი მკურნალობის კლინიკურ სარგებელზე კვლევა არ ჩატარებულა.
ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა წოლითი რეჟიმის პაციენტებში, მწვავე თერაპიული დაავადებებით.
კლექსიპარინის რეკომენდებული დოზა შეადგენს 40 მგ (0,4 მლ; 4000 ანტი-Xა სე) კანქვეშ ერთხელ დღე-ღამეში. კლექსიპარინი ინიშნება მინიმუმ 6 დღის მანძილზე, მკურნალობის ხანგრძლივობა - არა უმეტეს 14 დღე. თუ ვენური თრომბოემბოლიის რისკი შენარჩუნებული რჩება, საჭიროა პერორალური ანტიკოაგულანტებით ხანგრძლივი პროფილაქტიკური მკურნალობა.
თრომბოზის განვითარების პროფილაქტიკა ექსტრაკორპორული ცირკულაციის სისტემაში ჰემოდიალიზის ჩატარების დროს.
პრეპარატი შეყავთ სისხლძარღვის შიგნით (არტერიულ კათეტერში ან დიალიზის კონტურში).
პაციენტებში, რომელთაც უტარდებათ დიალიზის განმეორებითი სეანსები, ექსტრარენალურ სისტემაში სისხლის შედედების პროფილაქტიკა ხორციელდება სეანსის დასაწყისში კლექსიპარინის საწყისი დოზის 100 ანტი-Xა სე/კგ არტერიის კათეტერში ან დიალიზის კონტურში შეყვანის გზით. დოზა შეყავთ სისხლძარღვის შიგნით ერთჯერადი ბოლუსური ინექციის სახით.
მოცემული დოზის ანტიკოაგულანტური ეფექტი, როგორც წესი, საკმარისია დიალიზის პროცედურის ჩასატარებლად, რომელიც საშუალოდ გრძლედება 4 საათი ან ნაკლები. დოზის შემდგომი კორექცია შესაძლებელია საპასუხო რეაქციის ინდივიდუალური გადახრების გათვალისწინებით.
მაქსიმალური რეკომენდებული დოზა შეადგენს 100 ანტი-Xა სე/კგ.
ჰემოდიალიზზე მყოფი, სისხლდენის მაღალი რისკ-ჯგუფის (განსაკუთრებით პრე- ან პოსტოპერაციულ პერიოდში) პაციენტებში, ან პაციენტებში აქტიური სისხლდენით, დიალიზის პროცედურის დროს შესაძლებელია გამოიყენონ 50 ანტი-Xა სე/კგ (ორმხრივი მიდგომის შემთხვევაში) ან 75 ანტი-Xა სე/კგ (ერთმხრივი მიდგომის შემთხვევაში).
ღრმა ვენების დიაგნოსტირებული თრომბოზის მკურნალობა, რომელსაც თან სდევს ან არ სდევს ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლია და არ ახასიათებს მძიმე კლინიკური სიმპტომები.
ღრმა ვენების თრომბოზზე ნებისმიერი ეჭვის შემთხვევაში, აუცილებელია შესაბამისი კვლევის მეთოდებით მისი დაუყოვნებლივ დადასტურება.
დოზირება.
კლექსიპარინი ინიშნება კანქვეშ 2-ჯერ დღე-ღამეში 100 ანტი-Ха სე/კგ ყოველ 12 საათში.
პაციენტებში 100 კგ-ზე მეტი და 40 კგ-ზე ნაკლები წონით, დაბალმოლეკულური ჰეპარინის დოზის კორექცია შესწავლილი არ არის. დაბალმოლეკულური ჰეპარინი შესაძლოა ნაკლებად ეფექტური იყოს 100 კგ-ზე მეტი წონის პაციენტებში და 40 კგ-ზე ნაკლები წონის პაციენტებში გამოიწვიოს სისხლდენის განვითარების რისკის მატება.
ამიტომ აუცილებელია ასეთი პაციენტების კლინიკური მდგომარეობის მუდმივი კონტროლი.
ღრმა ვენების თრომბოზის მკურნალობის ხანგრძლივობა.
დაბალმოლეკულური ჰეპარინით მკურნალობისას სასურველია შეძლებისდაგვარად სწრაფად მოხდეს პერორალურ ანტიკოაგულანტებზე გადასვლა, თუკი ამის უკუჩვენება არ არსებობს. მკურნალობის ხანგრძლივობამ არ უნდა გადააჭარბოს 10 დღეს, მათ შორის პერორალური ანტიკოაგულანტებით წონასწორული მდგომარეობის მიღწევის დროის ჩათვლით, გარდა იმ მდგომარეობისა, როცა რთული ხდება წონასწორული მდგომარეობის მიღწევა. ამიტომ პერორალური ანტიკოაგულანტებით მკურნალობა უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება მალე.
არასტაბილური სტენოკარდიის და Q კბილის გარეშე არსებული მიოკარდის მწვავე ინფარქტის მკურნალობა.
კლექსიპარინის რეკომენდებული ერთჯერადი დოზა შეადგენს 1 მგ/კგ (100 ანტი-Ха სე/კგ) კანქვეშ ყოველ 12 საათში; ერთდროულად პერორალურად ინიშნება აცეტილსალიცილის მჟავა (რეკომენდებული დოზა: პერორალურად 75-დან 325 მგ-მდე საწყისი 160 მგ დოზის შემდეგ).
მკურნალობის ხანგრძლივობა - სულ მცირე 2-8 დღე, პაციენტის კლინიკურად სტაბილური მდგომარეობის მიღწევამდე.
შთ სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდის მწვავე ინფარქტის მკურნალობა თრომბოლიზურ საშუალებებთან კომბინაციაში პაციენტებში, რომლებშიც შემდგომში შესაძლებელია ჩაუტარდეთ კორონარული ანგიოპლასტიკა ან აღნიშნული პროცედურა არ მოეთხოვებათ.
კლექსიპარინის საწყისი ინტრავენური ბოლუსური ინექცია ტარდება დოზით 30 მგ (0,3 მლ; 3000 ანტი-Ха სე). ამის შემდეგ კანქვეშ შეყავთ 1 მგ/კგ (100 ანტი-Ха სე/კგ) 15 წუთის განმავლობაში, შემდეგ - ყოველ 12 საათში (პირველი ორი კანქვეშა ინექციის მაქსიმალური ჯამური დოზა შეადგენს 10000 ანტი-Ха სე).
კლექსიპარინის პირველი დოზა შეყავთ თრომბოლიზური თერაპიის დაწყებამდე 15 წუთით ადრე ან დაწყებიდან 30 წუთის შემდეგ ნებისმიერ დროს.
რეკომენდებული მკურნალობის ხანგრძლივობა შეადგენს 8 დღეს ან სანამ პაციენტი სტაციონარიდან არ გაეწერება, თუ ჰოსპიტალიზაცია 8 დღეზე ნაკლებია.
თანმხლები თერაპია: სიმპტომების გაჩენიდან რაც შეიძლება მოკლე დროში უნდა მოხდეს აცეტილსალიცილის მჟავას დანიშვნა და მისი მიღება უნდა გაგრძელდეს დოზით 75-325 მგ არანაკლებ 30 დღის მანძილზე, თუ სხვა დანიშნულება არ არის.
პაციენტები, რომელთაც უტარდებათ კორონარული ანგიოპლასტიკა:
- თუ კლექსიპარინის კანქვეშა ბოლო შეყვანიდან ბალონის გაბერვამდე გასულია არანაკლებ 8 საათი, პრეპარატის დამატებითი შეყვანა არ არის საჭირო;
- თუ კლექსიპარინის კანქვეშა ბოლო შეყვანიდან ბალონის გაბერვამდე გასულია 8 საათზე მეტი, საჭიროა კლექსიპარინის ინტრავენური ბოლუსური ინექცია 0,3 მგ/კგ (30 ანტი-Ха სე/კგ). საინექციო სითხის მოცულობის სიზუსტის დაცვის მიზნით, რეკომენდებულია პრეპარატის განზავება 300 ანტი-Ха სე/მლ (0,3 მლ (3000 ანტი-Ха სე იხსნება 10 მლ გამხსნელში (0,9% ნატრიუმის ქლორიდის ან 5% გლუკოზის ხსნარი)) (იხ. ცხრილი).
საინექციო ხსნარის მოცულობები, როდესაც განზავება ხდება პაციენტებისთვის, რომელთაც უტარდებათ კორონარული ანგიოპლასტიკა.
|
სხეულის წონა, კგ |
საჭირო დოზა, ანტი-Xა სე |
ინექციისთვის საჭირო მოცულობა, განზავებით 300 სე/მლ (ანუ კლექსიპარინის 0,3 მლ (3000 ანტი-Xა სე) განზავებული 10 მლ გამხსნელში), მლ |
|
45 |
1350 |
4,5 |
|
50 |
1500 |
5 |
|
55 |
1650 |
5,5 |
|
60 |
1800 |
6 |
|
65 |
1950 |
6,5 |
|
70 |
2100 |
7 |
|
75 |
2250 |
7,5 |
|
80 |
2400 |
8 |
|
85 |
2550 |
8,5 |
|
90 |
2700 |
9 |
|
95 |
2850 |
9,5 |
|
100 |
3000 |
10 |
75 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ შთ სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდის მწვავე ინფარქტის მკურნალობა, საწყისი ინტრავენური ბოლუსური ინექცია არ უკეთდებათ. მათ ყოველ 12 საათში კანქვეშ უკეთდებათ კლექსიპარინის დოზა 0,75 მგ/კგ (75 ანტი-Ха სე/კგ) (მხოლოდ პირველი 2 ინექციის მაქსიმალური ჯამური დოზა შეადგენს 75 მგ (7500 ანტი-Ха სე)).
ბავშვები.
შესაბამისი მონაცემების არარსებობის გამო, დაბალმოლეკულური ჰეპარინების გამოყენება პედიატრიულ პრაქტიკაში არ არის რეკომენდებული.
გვერდითი მოვლენები
დარეგისტრირებულია მნიშვნელოვანი ჰემორაგიული გართულებები, ზოგიერთი ლეტალური გამოსავლით. აღინიშნა ქალასშიდა და რეტროპერიტონეალური სისხლჩაქცევები. ასევე რეგისტრირებულია ჰემორაგიული გართულებები (სისხლდენა) როგორიცაა ჰემატომა, ექხიმოზი არაინექციის ადგილას, ჭრილობის ჰემატომა, ჰემატურია, ცხვირიდან სისხლდენა და სისხლდენა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან.
ჰემორაგიული გამოვლინებები, ძირითადად დაკავშირებულია:
- თანმხლებ რისკ-ფაქტორებთან: სისხლდენისადმი მიდრეკილებით მიმდინარე ორგანული დაზიანებები და სამკურნალო საშუალებების გარკვეული კომბინაციები (იხ. “უკუჩვენება” და “სხვა სამკურნალო სასუალებებთან ურთიერთქმედება”), ასაკი, თირკმლის უკმარისობა, სხეულის მცირე წონა;
- თერაპიული რეკომენდაციების დაუცველობასთან, მათ შორის დარღვევები მკურნალობის ხანგრძლივობის ან წონის შესაბამისად დოზის კორექციის დაუცველობასთან (იხ. “უსაფრთხოების ზომები”).
დარეგისტრირებულია სპინალური ჰემატომის შემთხვევები, რაც დაკავშირებული იყო დაბალმოლეკულური ჰეპარინის შეყვანასთან სპინალური ანესთეზიის, ანალგეზიის ან ეპიდურული ანესთეზიის დროს.
აღნიშნული გვერდითი რეაქციები იწვევდნენ სხვადასხვა სიმძიმის ნევროლოგიურ დარღვევებს, მათ შორის ხანგრძლივი და მუდმივი დამბლა (იხ. “უსაფრთხოების ზომები”).
კანქვეშა ინექციის შემდეგ შესაძლებელია ინექციის ადგილას ჰემატომის წარმოქმნა. დარეგისტრირებულია ინექციის ადგილას ტკივილი და სხვადასხვა სახის რექციები –გაღიაზიანება, შეშუპება, ჰიპერმგრძნობელობა, ანთება და მარყუჟების წარმოქმნა. აღნიშნულის რისკები იზრდება ინექციის ტექნიკის დაუცველობის ან ინექციისთვის შეუსაბამო საშუალებების გამოყენების შემთხვევაში.
ინექციის ადგილზე ანთებითი მარყუჟები, რომლებიც რამდენიმე დღეში ქრება, ანთების შედეგია. თუმცა ეს არ მოითხოვს თერაპიის შეწყვეტას.
დარეგისტრირებულია თრომბოციტოპენია. არსებობს მისი ორი ტიპი:
- ტიპი I - უფრო მეტად გავრცელებული ფორმა, ჩვეულებრივ ზომიერი სიმძიმის (თრომბოციტების რაოდენობა 100000/მმ3-ზე მეტი), ვლინდება ადრეულ ეტაპზე (5 დღემდე) და არ მოითხოვს მკურნალობის შეწყვეტას;
- ტიპი II - ნაკლებად ხშირად გამოვლენილი მძიმე ფორმის იმუნოალერგიული თრომბოციტოპენია – ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენია (ჰით) თრომბოზით; ზოგიერთ შემთხვევაში თრომბოზი გართულდა ორგანოების ინფარქტით ან კიდურების იშემიით. მისი გავრცელება ნაკლებშესწავლილია (იხ. უსაფრთხოების ზომები”).
შესაძლებელია თრომბოციტების დონის უსიმპტომო და შექცევადი მატება.
ჰეპარინების გამოყენებისას დარეგისტრირებულია კანის ნეკროზის შემთხვევები, რასაც შესაძლოა წინ უძღოდეს პურპურისა და ინფილტრირებული, მტკივნეული ერითემატოზული ლაქების წარმოქმნა. ასეთ შემთხვევაში აუცილებელია დაუყოვნებლივ მკურნალობის შეწყვეტა.
გამოვლინდა სისტემური ალერგიული რეაქციები (ანაფილაქსიური/ანაფილაქტოიდური რეაქციები) ან კანისმხრივი რეაქციები (ჭინჭრის ციება, ქავილი, ერითემა, ბულოზური გამონაყარი), რამაც გარკვეულ შემთხვევებში მკურნალობის შეწყვეტა მოითხოვა.
არაფრაქცირებული ჰეპარინების მსგავსად, კლექსიპარინით მკურნალობის გახანგრძლივების შემთხვევაში, არ არის გამორიცხული ოსტეოპოროზის განვითარების ალბათობა.
არაფრაქცირებული ჰეპარინებმა შეიძლება გამოიწვიონ ჰიპოალდოსტერონიზმი, რომელიც თავის მხრივ პლაზმაში კალიუმის დონის მატებას იწვევს. შეიძლება გამოვლინდეს კლინიკური მნიშვნელობის ჰიპერკალიემია, განსაკუთრებით პაციენტებში თირკმლის ქრონიკული უკმარისობით და შაქრიანი დიაბეტით.
შესაძლებელია ტრანსამინაზების დონის ხანმოკლე მატება.
ცნობილია ჰიპერკალიემიის რამდენიმე შემთხვევა.
გამოვლინდა ვასკულიტის შემთხვევები, რაც დაკავშირებული იყო კანის მგრძნობელობის მატებასთან.
გამოვლინდა ჰიპერეოზინოფილია, დამოუკიდებლად და კანის რეაქციებთან ერთად, რამაც მკურნალობის შეწყვეტა მოითხოვა.
ვარგისობა და შენახვის პირობები
პრეპარატის ვარგისობის ვადა - 2 წელი.
პრეპარატი არ გამოიყენოთ შეფუთვაზე მითითებული ვადის გასვლის შემდეგ.
ინახება ორიგინალ შეფუთვაში, არა უმეტეს 250ჩ ტემპერატურაზე. არ გაყინოთ.
ინახება ბავშვებისათვის ხელმიუწვდომელ ადგილზე!
შეუთავსებლობა - ინექციის დროს არ შეურიოთ სხვა სამკურნალო საშუალებებს.
გამოშვების ფორმა
0,2 მლ, 0,4 მლ, 0,6 მლ ან 0,8 მლ შპრიცში.
1 შპრიცი ბლისტერში. 1, 2 ან 10 ბლისტერი (პრეპარატი აქტივობით 2000 ანტი-Ха სე, 4000 ანტი-Ха სე, 6000 ანტი-Ха სე) და 1 ან 2 ბლისტერი (პრეპარატი აქტივობით 8000 ანტი-Ха სე) მოთავსებულია კოლოფში ინსტრუქციასთან ერთად.
2 შპრიცი ბლისტერში. 1 ან 5 ბლისტერი (პრეპარატი აქტივობით 2000 ანტი-Ха სე, 4000 ანტი-Ха სე, 6000 ანტი-Ха სე) და 1 ბლისტერი (პრეპარატი აქტივობით 8000 ანტი-Ха სე) მოთავსებულია კოლოფში ინსტრუქციასთან ერთად.
აფთიაქიდან გაცემის პირობები
ფარმაცევტული პროდუქტის ჯგუფი II, გაიცემა ფორმა #3 რეცეპტით.
სად შევიძინოთ?