პანკრეასის სიმსივნე
თარიღი: 17 ნოემბერი, 2020
პანკრეასის სიმსივნე ერთ-ერთი ყველაზე აგრესიული სიმსივნეა. ეს იმიტომ, რომ მას, წესისამებრ, შორს წასული ფორმის დროს აღმოაჩენენ, როცა მკურნალობა უკვე დაგვიანებულია. მაგრამ იმედი, რა თქმა უნდა, ყოველთვის არის – ქართველი ექიმები წარმატებით ატარებენ ამ ურთულეს ოპერაციას და პაციენტებს სიცოცხლეს უხანგრძლივებენ.
პანკრეასის სიმსივნის ქირურგიული მკურნალობის შესახებ ქირურგიის ეროვნული ცენტრის ქირურგიული განყოფილების ხელმძღვანელი ლექსო ლაგვილავა გვესაუბრება:
– პანკრეასი, იგივე კუჭქვეშა ჯირკვალი, ერთ-ერთი უმნიშვნელოვანესი ორგანოა. მას აკისრია როგორც ეგზოკრინული, ისე ენდოკრინული ფუნქციაც. პანკრეასის ეგზოკრინული ფუნქცია საჭმლის მომნელებელი ფერმენტების გამომუშავება და თორმეტგოჯა ნაწლავში გამოყოფაა, ენდოკრინული ფუნქციის შესრულებაში კი მონაწილეობენ პანკრეასის კუდის მიდამოში არსებული უჯრედოვანი კუნძულები, რომლებიც ჩვენი ორგანიზმისთვის მნიშვნელოვან სხვადასხვა ჰორმონს, მათ შორის – ინსულინს და გლუკაგონს, გამოიმუშავებენ.
პანკრეასის სიმსივნეებს კეთილთვისებიანებად და ავთვისებიანებად ყოფენ. პანკრეასის კეთილთვისებიანი სიმსივნე ძალზე იშვიათია და სიმსივნეთა საერთო სტრუქტურის დაახლოებით 0,001-0,003%-ს შეადგენს. ის შეიძლება განვითარდეს პანკრეასის შემადგენლობაში მყოფი ნებისმიერი ქსოვილისგან. ამის კვალობაზე, ვხვდებით ფიბრომას, ლიპომას, ნევრინომას, ლეიომიომას...
პანკრეასის ავთვისებიანი სიმსივნე გაცილებით ხშირია – სიმსივნეთა საერთო სტრუქტურაში მისი წილი 2-7%-ს აღწევს. საინტერესოა, რომ მამაკაცები ამ სიმსივნით ქალებზე ორჯერ უფრო ხშირად ავადმყოფობენ. პანკრეასის ავთვისებიანი სიმსივნის ყველაზე გავრცელებული სახეობაა პანკრეასის ადენოკარცინომა, იგივე ინტრადუქტალური სიმსივნე, რომელიც პანკრეასის სადინარის ეპითელური ქსოვილისგან ვითარდება. არსებობს პანკრეასის კუნძულების ავთვისებიანი სიმსივნეც, რომელიც ინსულინის მაპროდუცირებელი უჯრედებისგან – ინსულინოციტებისგან იღებს სათავეს.
კლინიკურად როგორ გამოიხატება პანკრეასის სიმსივნე? თუ არსებობს სიმპტომი, რომლის წყალობითაც მას ადრეულ სტადიაზე აღმოვაჩენთ?
სამწუხაროდ, ასეთი სიმპტომი არ არსებობს. მაღალი სიკვდილიანობის მიზეზი სწორედ ისაა, რომ პანკრეასის სიმსივნეები კლინიკურად მხოლოდ შორს წასულ და გართულებულ შემთხვევებში მჟღავნდება. ერთ-ერთი ყველაზე ხშირად დადასტურებული კლინიკური ნიშანია სიყვითლე. პანკრეასის თავის სიმსივნე ხშირად ჩაიზრდება ნაღვლის საერთო სადინარში ან ფატერის დვრილსა და თორმეტგოჯა ნაწლავში და ამგვარად ბლოკავს სანაღვლე გზებს. თუ ნორმაში ნაღველი ნაღვლის საერთო სადინარიდან ფატერის დვრილის მეშვეობით თორმეტგოჯა ნაწლავში უნდა ჩავიდეს, ბლოკის შემთხვევაში ეს ვეღარ ხერხდება და ნაღველი სისხლში გადადის. ამის შედეგად ვითარდება მექანიკური სიყვითლე, უბრალო ენით რომ ვთქვათ, პაციენტი ყვითლდება.
კუჭ-ნაწლავის სხვა სიმსივნეების მსგავსად, პანკრეასის სიმსივნესაც ახასიათებს დისპეფსიური მოვლენები, საერთო სისუსტე და წონის კლება, ამიტომ, საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის სხვა დაავადებებში რომ არ აგვერიოს, საჭიროა დიფერენციული დიაგნოსტიკის ჩატარება ისეთი დაავადებების მიმართ, როგორებიცაა ნაღვლის საერთო სადინარის სიმსივნე, ფატერის დვრილის სიმსივნე, თორმეტგოჯა ნაწლავის სიმსივნე, ქრონიკული პანკრეატიტი და სხვა.
რომელი კვლევებია საჭირო პანკრეასის სიმსივნის დიაგნოზის დასასმელად?
ამ დაავადების დიაგნოსტიკა მაღალტექნოლოგიურ კვლევებს მოითხოვს. პირველი ნაბიჯი, რასაკვირველია, მუცლის ღრუს ექოსკოპიური გამოკვლევაა, თუმცა უნდა ითქვას, რომ ულტრასონოგრაფიას არ ახასიათებს მაღალი სენსიტიურობა აღნიშნული სიმსივნის მიმართ – არ არის გამორიცხული, მცირე ზომის სიმსივნური პროცესი ექოსკოპიით არ გამოჩნდეს. მაშინაც კი, როცა ექოსკოპია ინფორმაციულია, დიაგნოზის დასაზუსტებლად მაინც საჭიროა მაგნიტურ-რეზონანსული გამოკვლევა სისხლძარღვების კონტრასტირებით. ზოგ შემთხვევაში, როდესაც აშკარაა სიყვითლე, სანაღვლე გზების ბლოკის დონის დასადგენად საჭიროდ მიიჩნევა მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ქოლანგიოგრაფიითა და კონტრასტირებით. კონტრასტირება გვეხმარება სიმსივნის სისხლძარღვებში ჩაზრდის გამორიცხვასა და ოპერაციის დაგეგმვაში. თუ სიმსივნე ჩაზრდილია ფატერის დვრილში ან თორმეტგოჯა ნაწლავში, აუცილებელია ენდოსკოპიური გამოკვლევა და სიმსივნის ბიოფსია. სიმსივნის ზუსტი ლოკალიზაციისა და ზომების დადგენაში დიდ დახმარებას გვიწევს ენდოსკოპიური ექოსკოპია. ინფორმაციულია კომპიუტერული ტომოგრაფია, თუმცა გვქონია შემთხვევები, როდესაც კომპიუტერული ტომოგრაფით ვერ გვინახავს მცირე ზომის სიმსივნე, მერე კი სიყვითლის გამო მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ჩაგვიტარებია და სამსანტიმეტრიანი წარმონაქმნი გვიპოვია პანკრეასის თავზე. ასე რომ, ოქროს სტანდარტად სამართლიანად მიიჩნევა მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევა კონტრასტირებით.
მნიშვნელოვან ინფორმაციას გვაწვდის სიმსივნის მორფოლოგიური შესწავლა – ამ გზით გამოვრიცხავთ კეთილთვისებიან სიმსივნეს და წინასწარ ვადგენთ ოპერაციის მასშტაბს, თუმცა ოპერაციამდე ჰისტომორფოლოგიური გამოკვლევა ხშირად შეუძლებელია, ვინაიდან ბიოფსიის ჩატარება დიდ სირთულეებთანაა დაკავშირებული.
როგორია მკურნალობის ტაქტიკა პანკრეასის სიმსივნის დროს?
პანკრეასის სიმსივნე ერთმნიშვნელოვნად ქირურგიულ ჩარევას მოითხოვს. ჩარევა, თავის მხრივ, შეიძლება იყოს როგორც პალიატიური, ისე რადიკალურიც. პალიატიურ მკურნალობას მაშინ მივმართავთ, როდესაც სიმსივნე დიდი ზომისაა და რამდენიმე სტრუქტურაში – კარის ვენაში, ქვემო ღრუ ვენაში, ღვიძლის კარშია ჩაზრდილი ან მეტასტაზები დასტურდება. ასეთი მკურნალობა მხოლოდ პაციენტისთვის მდგომარეობის შემსუბუქებას ისახავს მიზნად.
რადიკალური მიდგომის შემთხვევაში მთლიანად ამოვკვეთთ სიმსივნეს და რეგიონულ ლიმფურ კვანძებს. აღნიშნული ოპერაციის სირთულე პანკრეასის ანატომიური მდებარეობითაა გამოწვეული. მოგეხსენებათ, კუჭქვეშა ჯირკვალს კავშირი აქვს ბევრ დიდ, მნიშვნელოვან სისხლძარღვთან – მის უკან გადის კარის ვენა და ელენთის ვენა, იქვეა ქვემო ღრუ ვენა, ზემო მეზენტერიული ვენა, ზემო მეზენტერიული არტერია, აორტა, ფაშვის ღერო და სხვ. ამ სტრუქტურებიდან სიმსივნის გამოცალკევება, გამოყოფა ტექნიკურად ძალიან რთულია. ამიტომაც მიიჩნევა პანკრეასის ქირურგია ქირურგიის ერთ-ერთ ურთულეს სეგმენტად.
შემთხვევათა 70%-ში საქმე გვაქვს პანკრეასის თავის სიმსივნესთან, რომლის დროსაც ვატარებთ ე. წ. უიპლის ოპერაციას – პანკრეატოდუოდენალურ რეზექციას: ამოვკვეთთ პანკრეასის სიმსივნით დაზიანებულ ნაწილს და თორმეტგოჯა ნაწლავს. ბოლო ხანს ჩვენს კლინიკაში უკვე შვიდი ასეთი ოპერაცია ჩატარდა, ყველა მათგანი წარმატებით დასრულდა და პაციენტები დამაკმაყოფილებელი მდგომარეობით გაეწერნენ ბინაზე. საბედნიეროდ, სიკვდლის არც ერთი შემთხვევა არ გვქონია.
სიმსივნის ამოკვეთის შემდეგ პაციენტები ქიმიოთერაპიის კურსს იტარებენ.
ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ოპერაციული მიდგომა, სიმსივნის გავრცელების მიხედვით, ოდნავ განსხვავებულია. მაგალითად, თუ სიმსივნე კარის ვენაშია ჩაზრდილი, ეს საქმეს ართულებს. თუმცა დღეს უკვე შესაძლებელია კარის ვენის პროთეზირება – კარის ვენის სიმსივნით დაზიანებული ნაწილის პროთეზით შეცვლა.
რა სახის გართულებებია მოსალოდნელი?
პანკრეასის რთული ანატომიური მდებარეობის გამო აღნიშნული ოპერაციის დროს სხვა ოპერაციებთან შედარებით მაღალია სისხლდენის რისკი. პოსტოპერაციულ პერიოდში მოსალოდნელი გართულებებით სიკვდილიანობის ალბათობა 30%-ს აღწევს. ეს გართულებებია სისხლდენა, ნაკერების უკმარისობა, პერიტონიტი, სეფსისი, ხვრელმილები, თრობოემბოლია და სხვა. არც შორეული გართულებებია გამორიცხული – ანასტომოზის სტენოზი, პანკრეატიტი, ქოლანგიტი.
ამ გართულებათა პრევენციისთვის პაციენტს უტარდება პოსტოპერაციული ინტენსიური თერაპია, ანტიბიოტიკოთერაპია, ანტიკოაგულაციური თერაპია, პანკრეასის ფერმენტაციის დათრგუნვა, პროტონული ტუმბოს ინჰიბიცია, პოსტოპერაციულ პერიოდში – ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების სტაბილიზაცია და კონტროლი. დიდი მნიშვნელობა აქვს კვებას. აუცილებელია კვების დროული დაწყება ოპერაციის შემდეგ, რათა არ განვითარდეს ცილის დეფიციტი ან ანემიური მდგომარეობა, რომლებიც ზრდის გართულებათა რისკს.
პანკრეასის სიმსივნის ოპერაციული მკურნალობის დროს აუცილებელია მასშტაბური ლიმფოდისექცია (ლიმფური კვანძების ამოკვეთა). რეგიონული (მიმდებარე) ლიმფური კვანძები არ უნდა დარჩეს, თორემ ადრეულ პერიოდში მივიღებთ რეციდივს.
როგორია პროგნოზი?
ჰოსპიტალიზაცია ათ-თორმეტ დღეს გასტანს, რის შემდეგაც პაციენტი ბინაზე ეწერება და მკურნალობას ამბულატორიულად აგრძელებს.
რაც შეეხება პაციენტის სიცოცხლის ხანგრძლივობას, რადიკალური ჩარევის შემთხვევაში ხუთწლიან შედეგს 5%-თან ვიღებთ.
კეთილთვისებიან სიმსივნეზე რას გვეტყვით?
კეთილთვისებიანი სიმსივნეც მხოლოდ მაშინ მჟღავნდება კლინიკურად, როცა რაიმე გართულებას გამოიწვევს, მაგალითად, ნაღვლის საერთო სადინარზე ან მსხვილ სისხლძარღვებზე ზეწოლას. კლინიკური ნიშნებიც მსგავსია. განსხვავება მხოლოდ ის არის, რომ კეთილთვისებიანი სიმსივნის დროს არ შეინიშნება ინტოქსიკაცია, წონის კლება და საერთო მდგომარეობის გაუარესება. სიმსივნის ამ ტიპს არ ახასიათებს ქსოვილებში ჩაზრდა – ის ექსპანსიურად იზრდება ანუ ირგვლივ მდებარე ქსოვილებს გვერდზე გადასწევს. განსხვავებული კლინიკა აქვს პანკრეასის კუნძულებისგან განვითარებულ სიმსივნეს – ინსულინომას. მას ახასიათებს გონების კარგვა, ცივი ოფლი, საერთო სისუსტე, გლუკოზის დაბალი მაჩვენებლები სისხლში. როგორც კი სიმსივნე ამოიკვეთება, გლუკოზის დონეც უბრუნდება ნორმას.
დიაგნოსტიკისთვის იგივე გამოკვლევებია საჭირო, რაც ავთვისებიანი სიმსივნის დროს, თუმცა ავთვისებიანი და კეთილთვისებიანი ფორმების გარჩევა ხშირად მაგნიტურ-რეზონანსული გამოკვლევითაც ვერ ხერხდება და ბიოფსიის ჩატარებაა გვიხდება. თუ სიმსივნე პატარაა, მის ამოკვეთას ვჯერდებით, ხოლო თუ დიდია და პანკრეასის (ვირზუნგის) სადინარს ან ნაღვლის საერთო სადინარს ახშობს, უიპლის ოპერაციას ვატარებთ. ავთვისებიანი პროცესისგან განსხვავებით, პროგნოზი აქ კარგია, პაციენტი 100%-ით იკურნება.