ყურადღება: პატარას სახსარი სტკივა!
თარიღი: 05 აპრილი, 2018
ყურადღება: პატარას სახსარი სტკივა!
ეს რამდენიმე დღეა, ბავშვი ფეხის სახსარს იტკივებს. ისიც შეამჩნიეთ, რომ სახსარი შესივდა და პატარას მოძრაობა შეუზღუდა. რა თქმა უნდა, ასეთ სიმპტომებს უყურადღებოდ ვერ დატოვებთ და პედიატრს დაუკავშირდებით. ადვილი შესაძლებელია, გასინჯვის შემდეგ მან ბავშვთა რევმატოლოგთან გაგგზავნოთ, რადგან აუცილებლად უნდა გამოირიცხოს ისეთი სერიოზული პათოლოგია, როგორიცაა ინფექციური ართრიტი, იგივე სეპტიკური ართრიტი, იგივე ბაქტერიული ართრიტი, რომელიც, ყოველგვარი საერთაშორისო პროტოკოლითა თუ სტანდარტით, გადაუდებელ სტაციონარიზაციას მოითხოვს.
ამ დაავადების შესახებ ჟვანიას საუნივერსიტეტო აკადემიური კლინიკის რევმატოლოგი, თსსუ ბავშვთა და მოზარდთა მიმართულების ასისტენტ-პროფესორი თინათინ კუტუბიძე გვესაუბრება:
– სამწუხაროდ, პედიატრებთან სეპტიკური ართრიტით მიმართვიანობამ იმატა. სეპტიკური ართრიტი ინფექციური გენეზის ანთებითი დაავადებაა, უმეტესად – ბაქტერიული, თუმცა იშვიათად შესაძლოა სოკომ (მიკობაქტერიებმა) და ვირუსმაც გამოიწვიოს. ისიც ცნობილია, რა სიხშირით იწვევს სეპტიკურ ართრიტს სხვადასხვა ბაქტერია. სოკოვანი ართრიტი კი, წესისამებრ, იმუნიტეტდათრგუნვილ ბავშვებს ემართებათ.
– რა ნიშნებია საყურადღებო მშობლებისთვის? რა სიმპტომებით ვლინდება დაავადება?
– უპირველესად, სახსრის ტკივილით, უმეტესად – მუხლის, მენჯ-ბარძაყის ან კოჭ-წვივის ერთ-ერთი სახსრისა. შედარებით იშვიათია ზედა კიდურების სახსრების დაზიანება და ძალიან იშვიათი – ორი სახსრისა.
მტკივანი სახსარი შესივებულია, ბავშვი მოძრაობისას ზოგავს მას, დატვირთვას არიდებს სახსარს, რადგან ეს ძლიერ ტკივილს აყენებს. ამ სიმპტომებს მაღალი ტემპერატურაც ერთვის. ამ დროს მშობელი აუცილებლად უნდა დაუკავშირდეს ექიმს, რომელიც ბავშვის მდგომარეობის შეფასების შემდეგ გადაწყვეტს, სჭირდება თუ არა მას სტაციონარში დაწვენა.
– რა კრიტერიუმებით განსაზღვრავს ექიმი, სეპტიკურ ართრიტთან აქვს თუ არა საქმე?
– ამის დასადგენად ექიმს საკმაოდ დიდი მოცულობის ინფორმაციის მოძიება უწევს. უპირველესად, ის არ უნდა მოატყუოს მაღალი ტემპერატურის არარსებობამ. ერთ-ერთი სარწმუნო კვლევის მონაცემებით, სეპტიკური ართრიტის მქონე ბავშვთა 2/3-ს ექიმთან მისვლისას ტემპერატურა არ აღენიშნება, თუმცა 1-2 დღის წინ ჰქონდა.
ექიმმა უნდა მიაგნოს ინფექციის სავარაუდო წყაროს, რადგან ხშირად სეპტიკური ართრიტის გამომწვევია A ჯგუფის ბეტა ჰემოლიზური სტერპტოკოკი ან B ჯგუფის სტრეპტოკოკი, უნდა გაირკვეს, ხომ არ უძღვოდა წინ სახსროვან კომპონენტს ზედა სასუნთქი გზების ინფექცია, ხომ არ გადაუტანია ბავშვს ქირურგიული, თუნდაც სტომატოლოგიური ჩარევა ან ინტრავენური მანიპულაცია (მაგალითად, ვენიდან სისხლის აღება), რომელიც შესაძლოა ინფექციის წყაროდ ქცეულიყო, ნაწლავური ან შარდსასქესო სისტემის ინფექცია, ხომ არ ჰქონია დაზიანებული ანთებადი სახსრის გარშემო რომელიმე რბილი ქსოვილი, რადგან ინფექციის გავრცელება შესაძლებელია როგორც სისხლის გზით, ისე პენეტრაციითაც, ანუ ინფექციის უშუალოდ რბილი ქსოვილებიდან შეჭრით, თუმცაღა იშვიათად. პირველი შემთხვევის გამოსარიცხად რბილი ქსოვილის ნებისმიერი ლოკალიზაციის ანთებას ვითვალისწინებთ, თუნდაც იმპეტიგოს სახეზე, ფურუნკულს და სხვ.
ექიმი უნდა დაინტერესდეს, დატვირთული ხომ არ არის ბავშვის ანამნეზი სახსრების დაზიანებით მიმდინარე რომელიმე დაავადებით, მაგალითად, იუვენილური იდიოპათური ართრიტით. ასეთი ბავშვები ხშირად იღებენ იმუნოსუპრესულ პრეპარატებს, რის გამოც ისედაც ანთებით სახსარზე ადვილად ვრცელდება სხვადასხვა ინფექცია. იუვენილური ართრიტის გამოსარიცხად უნდა ვიცოდეთ, დაავადება მწვავედ დაიწყო თუ ართრიტის ნიშნები პერიოდულად, ტალღისებურად იჩენდა თავს.
დასადგენია, ხომ არ შეინიშნება წონის კლება – ეს ტუბრეკულოზურ ართრიტზე მიუთითებს. სხვათა შორის, ეს უკანასკნელი ბოლო ხანს შესამჩნევად გახშირდა. მშობლებს ვეკითხებით, ხომ არ აქვს ბავშვს კონტაქტი ტუბერკულოზით დაავადებულთან.
უნდა გაირკვეს ისიც, ხომ არ გადაუტანია ბავშვს ტრავმა – ის თავისთავადაც შეიძლება იქცეს ინფექციის წყაროდ, რასაც ემატება ინფექციის ხელშემწყობი მეოე მიზეზი – ტრავმის შედეგად სისხლით მომარაგების დარღვევა.
რაკი არსებობს ვირუსული ართრიტები, რომლებსაც ხშირად იწვევს პარვოვირუსი და კიდევ უფრო ხშირად – ჰერპესის ჯგუფის ვირუსები (მათ შორის – ჩუტყვავილას ვირუსიც), უნდა გაირკვეს, ხომ არ უძღვოდა წინ ართრიტს გამონაყარი.
ძალიან მნიშვნელოვანია იმის ცოდნა, ხომ არ უმკურნალიათ ბავშვისთვის ბოლო ხანს ანტიბიოტიკით. რადგან შესაძლოა, ართრიტის მიზეზი სწორედ ის პროცესი იყოს, რომელსაც ანტიბიოტიკით მკურნალობდენ. გამორიცხული არ არის, ანტიბიოტიკმა წაშალოს ართრიტის კლინიკა და ჩამოაყალიბოს რეზისტენტული ფლორა, რისი გათვალისწინებაც აუცილებელია მკურნალობის ტაქტიკის ასარჩევად.
უნდა გამოირიცხოს შრატისმიერი რეაქცია, რომელიც ცხელებით და სახსრის შეშუპებით ვლინდება, თუმცა ეს არ გახლავთ ართრიტი. შრატისმიერი რეაქციის შემთხვევაში სახსრის გარშემო რბილი ქსოვილებია შეშუპებული.
ასევე უნდა ვიკითხოთ, ხომ არ უმოგზაურია ბავშვს რომელიმე ეგზოტიკურ ქვეყანაში, რათა ლაიმის დაავადება გამოირიცხოს.
უნდა გაირკვეს. აცრილია თუ არა ბავშვი H.influenza-ზე, დატვირთული ხომ არ არის ართრიტით ოჯახური ისტორია და სხვა.
– ვხედავ, ექიმს საკმაოდ დიდი ინფორმაციის მოკრება უწევს. რომელი გამოკვლევა ეხმარება მას დიაგნოსტიკაში?
– სეპტიკური ართრიტი პედიატრის, რევმატოლოგისა და ქირურგის გუნდურ მუშაობას მოითხოვს, ამიტომ მსგავი სიმპტომების არსებობისას ბავშვი სტაციონარში უნდა დავაწვინოთ.
რაც შეეხება კვლევებს, აუცილებლად უნდა ჩატარდეს სისხლის საერთო ანალიზი, განისაზღვროს ანთების მარკერები (ედსი, C-რეაქტიული ცილა და სხვა), შესწავლილ იქნეს სისხლის კულტურა, რათა მასში ბაქტერიების გავრცელება გამოირიცხოს.
კლასიკურ შემთხვევაში აუცილებელია სინოვიური სითხის ასპირაცია, ანუ სასახსრე სითხის ამოღება, რასაც გამოცდილი ქირურგები აკეთებენ, და მისი გამოკვლევა. ამ პროცედურას სამკურნალო ეფექტიც აქვს, ვინაიდან სითხის ამოღება შვებას ჰგვრის ბავშვს, თანაც ამ დროს სახსარში შეჰყავთ ანტიბიოტიკი, ზოგჯერ – ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატიც, მაგალითად, კორტიკოსტეროიდი. სინოვიური სითხის შესწავლა მიიჩნევა ოქროს სტანდარტად, რომელსაც ხშირად ვერ ან არ ვაკეთებთ ხოლმე.
აქტიურად მივმართავთ სახსრის რენტგენოგრაფიასა და ულტრაბგერით კვლევას. რენტგენოგრაფიულად გამოირიცხება ტრავმა, ოსტეომიელიტი, რაც ძვლის ფრაგმენტაცია-სეკვესტრირებით ვლინდება, თუმცა ახალდაწყებული ოსტეომიელიტი რენტგენოლოგიურად მხოლოდ პროცესის დაწყებიდან 2-3 კვირის შემდეგ ჩანს, რაც ხშირად მშობლების უკმაყოფილებას იწვევს – ჰგონიათ, ექიმს რაღაც გამორჩა.
ულტრაბგერითი კვლევა პროცესის დინამიკაზე დაკვირვების საშუალებას გვაძლევს. ყურადღება ექცევა სინოვიური სითხის თვისებებისა და რაოდენობის ცვლილებას. ეს კვლევა განსაკუთრებით მცირე ასაკის ბავშვებთანაა მნიშვნელოვანი – სინოვიური სითხის ასპირაცია ხომ ულტრაბგერითი კონტროლით ხდება.
მნიშვნელოვანია კომპიუტერული ტომოგრაფია, რადგან, სამწუხაროდ, შესაძლოა ართრიტის უკან იდგეს ძვლის ან სინოვიური გარსის ნეოპლაზიური (სიმსივნური) პროცესი.
აუცილებელია, მდგომარეობა ადეკვატურად შეფასდეს, დაისვას დაიგნოზი, დადგინდეს სავარაუდო გამომწვევი და დროულად დაიწყოს ანტიბაქტერიული თერაპია.
– რამდენ ხანს გრძელდება სეპტიკური ართრიტის მკურნალობა?
– ანტიბაქტერიული მკურნალობა, სულ ცოტა, 3-4 კვირა. თავდაპირველად ის პარენტერალურად ანუ ინტრავენურად ტარდება, მერე კი პერორალურ – შინაგანად მისაღებ ანტიბიოტიკებზე გადავდივართ. ეს გადასვლა სასურველია 10-14 დღის შემდეგ, რადგან დაავადების გამოსავალი იმაზეა დამოკიდებული, რამდენად სწრაფად გავასუფთავებთ სინოვიურ გარსს. ბოლო ხანს მოწოდებულია ანტიბაქტერიულ თერაპიასთან ერთად 2-3 დღის განამვლობაში დექსამეტაზონის ინტრავენური გამოყენება.
საინტერესოა, რომ მსოფლიოს წამყვან ქვეყნებში პაციენტს სტაციონარში ორ-სამ დღეზე მეტხანს იშვიათად აყოვნებენ – როგორც კი სიტუაცია დასტაბილურდება, სახლში უშვებენ, მაგრამ აშშ-ში სეპტიკური ართრიტის დროს სტაციონარიზაციისთვის 11.5 დღეა გამოყოფილი. აქედანაც ჩანს, რამდენად სერიოზულად მიიჩნევენ ამ პრობლემას, მის გართულებებს.
– რა გართულებები შეიძლება მოჰყვეს სეპტიკურ ართრიტს?
– ახალშობილებთან სეპტიკური ართრიტი იზოლირებულად იშვიათია; მათთან ხშირია პროცესის გენერალიზაცია ანუ სეფსისი შემდგომ სეპტიკური მენინგიტის, პნევმონიის, პოლიორგანული უკმარისობის განვითარებით. დღეს, ანტიბიოტიკების ეპოქაში, მთავარია, მდგომარეობა დროულად შეფასდეს – პროგნოზი კეთილსაიმედოა.
მცირე ასაკის ბავშვებში სეპტიკური ართრიტი ხშირად იწვევს ოსტეომიელიტს. ამის გამო საჭირო ხდება ქირურგიული ჩარევა, რამაც შესაძლოა გამოიწვიოს ძვლისა და ძვლისაზრდელას შეუქცევადი დაზიანება, ზრდაში ჩამორჩენა.
– როგორია ექიმის ტაქტიკა ვირუსული ართრიტის შემთხვევაში, როგორ უნდა მოხდეს მისი დიფერენციაცია?
– ეს ექიმისთვის ერთ-ერთი ყველაზე საინტერესო საკითხია. ე.წ. ტრანზიტორული (გარდამავალი) სინოვიტი უმეტესად თვითლიმიტირებადია (თავისთავად იკურნება) და მხოლოდ დამხმარე თერაპიას მოითხოვს (არასტეროიდული პრეპარატები და სხვა). ექიმმა გულდასმით უნდა შეისწავლოს ბავშვის ანამნეზიც და გამოკვლევის შედეგებიც. განსაკუთრებით სარწმუნოა სინოვიური სითხის მონაცემები. თუ იქ არ ჩანს ბაქტერიული ინფექციის კვალი, შეგვიძლია, არასტეროიდული პრეპარატების ფონზე ბავშვს დავაკვირდეთ, მაგრამ არა უმეტეს 48 საათისა. თუ პროცესი არ ალაგდა ან დაერთო ტემპერატურა, სისხლში მოიმატა ლეიკოციტებმა, აღარ ვაყოვნებთ და ანტიბიოტიკოთერაპიას ვიწყებთ.
ეს ის შემთხვევაა, როდესაც ექიმს ჰიპერდიაგნოსტიკისთვის ვერ დავძრახავთ.
– რამდენ ხანს სჭირდებათ სამედიცინო მეთვალყურეობა სეპტიკური ართრიტის მქონე ბავშვებს?
– ასეთი ბავშვისთვის ექიმის მეთვალყურეობა აუცილებელია, რადგან შესაძლოა პროცესი კი ალაგდეს, მაგრამ შემდგომ სხვაგვარად გამოვლინდეს, – მაგალითად, მენჯ-ბარძაყის სახსრის ანთებითი პროცესის შემდეგ ბავშვების ნახევარს ბარძაყის თავის ასეპტიკური ნეკროზი უვითარდება, – ამიტომ სეპტიკური ართრიტის გადატანიდან ექვსი თვის შემდეგ აუცილებელია საკონტროლო გამოკვლევა.
მარი აშუღაშვილი