ლაპაროსკოპიული ქირურგია
თარიღი: 20 სექტემბერი, 2017
ლაპაროსკოპიული ქირურგია
XX საუკუნე უდავოდ ყველაზე ნაყოფიერი და კრეატიული პერიოდია მედიცინის ისტორიაში. მრავალმა რევოლუციურმა აღმოჩენამ სრულიად შეცვალა ამა თუ იმ პრობლემისადმი კაცობრიობის დამოკიდებულება და დაავადებათა გამოსავალი. პროგრესი მედიცინის ყველა დარგს შეეხო. გამონაკლისი არც ქირურგია ყოფილა – ის, რაც საუკუნეების წინათ არც კი დაესიზმრებოდათ, დღეს რუტინად იქცა. მაგალითად, მსოფლიოში ყოველდღიურად ისე კეთდება ათასობით ოპერაცია, რომ ქირურგი არც კი ეხება პაციენტს, მუცლის ღრუდან ორგანოს ისე იღებენ, რომ თავად ღრუს არ ხსნიან. ალბათ მიხვდით – საქმე ლაპაროსკოპიულ ქირურგიას ეხება. დღეს ოპერაციათა უმრავლესობა სწორედ ლაპაროსკოპიული ტექნიკით ტარდება. ამ უდიდესი მიღწევის უპირატესობათა და ჩვენებათა შესახებ გვესაუბრება კ. ერისთავის სახელობის ექსპერიმენტული და კლინიკური ქირურგიის ეროვნული ცენტრის ექიმი, ქირურგი-ლაპაროსკოპისტი შოთა ძაგანია.
– რას გულისხმობს ლაპაროსკოპიული ქირურგია?
– ლაპაროსკოპია ქირურგიული ჩარევის სახეობაა. ამ დროს არ ხდება ღია მუცელკვეთა და ოპერაცია პატარა განაკვეთებიდან ტარდება. ლაპაროსკოპია დამზოგველ მეთოდად მიიჩნევა, რომელსაც ღია მიდგომასთან შედარებით უპირატესობათა მთელი წყება აქვს.
– როგორია ოპერაციის ტექნიკა?
– თავდაპირველად მუცელს ნახშირორჟანგით ვბერავთ. ეს ორგანოთა ვიზუალიზაციისთვის არის საჭირო, უამისოდ მუცლის ღრუში ვერაფერს დავინახავთ. შემდეგ სპეციალური ოპტიკური ხელსაწყოთი ვიღებთ ვიდეოგამოსახულებას და ზემოხსენებული პატარა განაკვეთებიდან ვატარებთ ოპერაციას, მის მსვლელობას კი მონიტორზე ვაკვირდებით.
– რამდენი განაკვეთი კეთდება?
– განაკვეთების რაოდენობა ოპერაციის ტიპზე, მის მოცულობაზე, ამა თუ იმ ორგანოს ანატომიასა და პათოლოგიურ პროცესზეა დამოკიდებული. უმეტესად 3-4 განაკვეთი საკმარისია.
– მუცლის ღრუს გასაბერად ცალკე განაკვეთია საჭირო?
– ვცდილობთ, განაკვეთების რაოდენობა მინიმალური იყოს. საზოგადოდ, ქირურგიული ინსტრუმენტები უშუალოდ განაკვეთებიდან არ შეგვაქვს მუცლის ღრუში – განაკვეთებში ვდგამთ სპეციალურ მილებს, ტროაკარებს, და ინსტრუმენტებს ამ ტროაკარებში ვათავსებთ. ამის კვალობაზე, ერთ განაკვეთში სხვადასხვა ინსტრუმენტის მოთავსებაა შესაძლებელი. რომელი განაკვეთიდანაც ხდება გაბერვა, იმავეს ვიყენებთ ოპტიკისთვისაც. თუ პაციენტს ოპერაციის შემდეგ დრენაჟის ჩადგმა დასჭირდა, მასაც უკვე არსებული განაკვეთიდან ვდგამთ.
– ნაკერების დადება თუა საჭირო?
– ეს განაკვეთის დიამეტრზეა დამოკიდებული. არსებობს 10- და 5 მმ-იანი ნახვრეტები. ამ უკანასკნელთა გაკერვა აუცილებელი არ გახლავთ, 10 მმ-იანებს კი თითო ნაკერი ედება, რომლებსაც დაახლოებით 1 კვირაში ვხსნით.
– რით სჯობია ლაპაროსკოპიული ოპერაცია ღია მუცელკვეთას?
– ლაპაროსკოპიულ ოპერაციას საკმაოდ ბევრი უპირატესობა აქვს. უპირველეს ყოვლისა, ნაკლებტრავმულია, ამიტომ რეაბილიტაციაც უფრო სწრაფად და ადვილად ხდება, ოპერაციის შემდეგომი პერიოდი გაცილებით ხანმოკლე და მსუბუქია. პაციენტს ოპერაციის დღესვე ვაყენებთ ფეხზე, მეორე-მესამე დღეს კი უკვე სახლში ვწერთ. განსაკუთრებული მოვლა, წოლითი რეჟიმი ან ფიზიკური აქტივობის შეზღუდვა საჭირო არ არის. რამდენიმე დღის შემდეგ სამსახურში დაბრუნებაც შეიძლება. გაცილებით ნაკლებია, თითქმის ნულს უტოლდება პოსტოპერაციული გართულებების რისკი. ნაკერები, მათი ზომის წყალობით, უფრო ადვილად ხორცდება. ამას განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს დიაბეტით დაავადებულთათვის, რომლებთანაც შეხორცების პროცესი ძალიან რთულად მიმდინარეობს. ასეპტიკის თვალსაზრისითაც, ცხადია, ლაპაროსკოპიული ოპერაცია უფრო სუფთაა – მუცლის ღრუ დახურული რჩება, მას ექიმის ხელთათმანიც კი არ ეხება, ამიტომ ოპერაციის შემდგომი ინფექციების ალბათობა მინიმალურია, თუმცა ანტიბიოტიკოთერაპია პრევენციისთვის მაინც ტარდება. ოპერაციის შემდეგ ჭრილობის დაჩირქებაც ძალზე იშვიათია, მაშინ როდესაც ღია ჩარევის დროს, განსაკუთრებით – ჭარბწონიანებთან, ეს პრობლემა საკმაოდ აქტუალურია, ვინაიდან კანქვეშა ცხიმოვანი ქსოვილი დაჩირქებისკენ არის მიდრეკილი. ოპერაციის შემდგომი თიაქარი, რომელიც ძალზე ხშირია ღია წესით ოპერაციის შემდეგ, ლაპაროსკოპიულ ქირურგიას პრაქტიკულად არ ახასიათებს. ლაპაროტომიის (ღია მუცელკვეთის) ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი და არასასურველი გართულების, შეხორცებითი დაავადების, ალბათობაც უმნიშვნელოა.
– რას გულისხმობს შეხორცებითი დაავადების ცნება?
– ასე ვუწოდებთ განაკვეთის ხაზზე და ოპერაციული ჩარევის არეებში შეხორცებათა განვითარებას. ამ ტიპის რეაქცია აქვს ორგანიზმს ღია ქირურგიულ ჩარევაზე. თავდაპირველად ანთება ვითარდება, მერე კი შეხორცებები წარმოიშობა. პროცესში ერთვება სხვადასხვა ორგანო. შეხორცებითმა დაავადებამ შესაძლოა გაუვალობაც კი გამოიწვიოს და პაციენტი ხელახლა საოპერაციო გახდეს.
მინდა, ხაზი გავუსვა, რომ შეხორცებითი დაავადება ცუდად ჩატარებული ოპერაციის შედეგი არ არის, მის განვითარებაში ექიმს ბრალი არ მიუძღვის – აქ ორგანიზმის თავისებურებებს ენიჭება გადამწყვეტი მნიშვნელობა. დიდი ოპერაციების დროს შეხორცებითი დაავადება თითქმის გარდაუვალია, მაგრამ ზოგ პაციენტს ის უმნიშვნელო ქირურგიული ჩარევის შემდეგაც კი უყალიბდება. უნდა ითქვას ისიც, რომ მრავალჯერ ნაოპერაციებ პაციენტებთან, რომლებსაც მრავლობითი შეხორცება აქვთ, ლაპაროსკოპია შედარებით უკუნაჩვენებია.
– კიდევ რა უკუჩვენება აქვს ლაპაროსკოპიულ ოპერაციას?
– როგორც მოგახსენეთ, ოპერაცია მუცლის ღრუს გაბერვით იწყება. გულისა და ფილტვის პათოლოგიებით დაავადებულთათვის ეს ერთგვარად სახიფათოა, ამიტომ კარდიოპულმონური პათოლოგიები ლაპაროსკოპიული ოპერაციის შედარებით უკუჩვენებად მიიჩნევა. ასეთ დროს ოპერაციის ტექნიკა ანესთეზიოლოგსა და კარდიოლოგთან კონსულტაციის შედეგად ირჩევა.
– თავად ლაპაროსკოპიას თუ აქვს რაიმე ნაკლი?
– უნაკლო მეთოდი არ არსებობს და, ბუნებრივია, ნაკლოვანებები ლაპაროსკოპიულ ქირურგიასაც აქვს, ამიტომ ხდება ისეც, თუმცაღა ძალზე იშვიათად, რომ ლაპაროსკოპიულად დაწყებული ოპერაციის ღია წესით დასრულება ხდება საჭირო. ეს ორგანიზმის ანატომიურ თავისებურებებსა და პათოლოგიური პროცესით განპირობებულ გართულებებზეა დამოკიდებული. ლაპაროსკოპიული ტექნიკის მთავარი ნაკლი ის არის, რომ მუცლის ღრუს წარმონაქმნებს ხელით ვერ ვეხებით, ტაქტილურ შეგრძნებას კი ქირურგისთვის ზოგჯერ ძალიან დიდი მნიშვნელობა აქვს.
– ოპერაციის არეალი შეზღუდულია?
– პირიქით, ლაპაროტომიული ქირურგიისგან განსხვავებით, ლაპაროსკოპია დაუგეგმავი ინტერპრეტაციის საშუალებას იძლევა. მაგალითად, როცა ღია წესით ტარდება აპენდექტომია, კეთდება ძალიან პატარა განაკვეთი ჭიანაწლავის ამოსაკვეთად. ამ განაკვეთიდან მუცლის ღრუს სრულფასოვანი დათვალიერება პრაქტიკულად შეუძლებელია. ლაპაროსკოპიულად კი იმავე მიდგომით შეგვიძლია მთელი მუცელი დავათვალიეროთ. ნებისმიერ შემთხვევაში, ოპერაციის დაწყებისას თავდაპირველად სწორედ მუცლის ღრუს ვათვალიერებთ და მერეღა გადავდივართ უშუალოდ ოპერაციაზე. ზოგჯერ ამ დროს ახალ პათოლოგიას აღმოვაჩენთ ხოლმე და თუ მისი აღმოფხვრა შესაძლებელია, ორივე ოპერაციას ერთდროულად ვატარებთ.
– ესე იგი ლაპაროსკოპია შეიძლება დიაგნოსტიკისთვისაც გამოვიყენოთ?
– თავდაპირველად მისი დანიშნულება სწორედ დიაგნოსტიკა იყო. მერე ტექნიკა დაიხვეწა და ლაპაროსკოპიულად არა მარტო დიაგნოსტიკა, არამედ მკურნალობაც გახდა შესაძლებელი. დიაგნოსტიკისთვის ლაპაროსკოპიას ახლაც მივმართავთ, როდესაც კლინიკური ინსტრუმენტული და ლაბორატორიული კვლევებით დაავადების ვერიფიცირება ვერ ხერხდება.
– გაუტკივარების რომელ სახეობას იყენებთ?
– ანესთეზია ყოველთვის ზოგადი ნარკოზით ტარდება. თუ სხვა შემთხვევებში, როდესაც მხოლოდ ტკივილის, მგრძნობელობის გაქრობა გვჭირდება, შეიძლება ოპერაცია ადგილობრივი გაუტკივარებით წარიმართოს, ლაპაროსკოპიის დროს მუცლის ღრუს კუნთების სრული მოდუნებაა საჭირო, ამიტომ ზოგადი ნარკოზი გარდაუვალია. აქვე მინდა აღვნიშნო, რომ ზოგადი ნარკოზის მიმართ მოსახლეობის შიში სრულიად უსაფუძვლოა. თანამედროვე სანარკოზე საშუალებები იმდენად დახვეწილია, რომ ყოველგვარი გართულების ალათობა მინიმუმამდე დაჰყავს.
– უმთავრესად რომელ ორგანოებზე ტარდება ლაპაროსკოპიული ოპერაციები?
– ყველაზე ხშირად მას ნაღველკენჭოვანი და ნაღვლის ბუშტის სხვა დაავადებების დროს ვატარებთ. საქართველოში ლაპაროსკოპიის დანერგვა სწორედ ამ ორგანოზე ოპერაციებით დაიწყო. გარდა ამისა, ლაპაროსკოპიულად ტარდება თითქმის ყველა გინეკოლოგიური ოპერაცია, აპენდექტომია (ჭიანაწლავის ამოკვეთა), სპლენექტომია (ელენთის ამოკვეთა), ოპერაციები ნაწლავზე, მისი ნაწილობრივი ან სრული ამოკვეთა, კუჭის რეზექცია, ოპერაციები საყლაპავის ხვრელის თიაქრის დროს. ლაპაროსკოპიული ტექნიკა გამოიყენება უროლოგიურ პრაქტიკაშიც, მაგრამ იქ მას სხვა სახელს უწოდებენ. ასეთი ოპერაციებია, მაგალითად, ტრანსურეთრული რეზექცია, იგივე ტური, და ცისტოსკოპია. ლაპაროსკოპია კი უშუალოდ მუცლის ღრუს ორაგანოებზე ჩარევას ნიშნავს.
– როგორც აღნიშნეთ, განაკვეთები საკმაოდ მცირე ზომისაა, ოპერაცია კი ზოგჯერ მთელი ორგანოს ამოკვეთით სრულდება. ასეთ პატარა განაკვეთში დიდი ორგანო როგორ ეტევა?
– თუ ორგანოს ზომა განაკვეთისას აღემატება, ხდება მისი ფრაგმენტაცია, დაჭრა, და ნაწილ-ნაწილ ამოღება. ამისთვის სპეციალურ აპარატს – მაცელატორს ვიყენებთ. განსაკუთრებით ხშირად გვიწევს ამ მანიპულაციის ჩატარება გინეკოლოგიური ოპერაციების, საშვილოსნოს დიდი ზომის მიომების ამოკვეთის დროს. დაჭრა, ცხადია, ისე ხდება, რომ საფრთხეს არ ქმნის, მაგრამ ონკოლოგიური პათოლოგიების დროს მაინც ვერიდებით ამ მეთოდის გამოყენებას, რათა სიმსივნური პროცესი სხვა უბნებზე არ მოითესოს. მაცელატორს არც ნაწლავზე მუშაობისას ვიყენებთ, ვინაიდან ნაწლავი მეტად საშიში ინფექციების წყაროა. ამ შემთხვევაში ოდნავ ვაფართოებთ განაკვეთს ან, იშვიათად, ვაკეთებთ ახალს და ორგანო სპეციალური კონტეინერით ამოგვაქვს.
– ტექნიკურად რამდენად რთულია ლაპაროსკოპიული მეთოდით ოპერაციის ჩატარება? რამდენად განსხვავდება ის ტრადიციული მეთოდისგან?
– თავად ოპერაციის მიმდინარეობა ტრადიციულს ჰგავს, მხოლოდ მიდგომაა განსხვავებული. გამოიყენება იგივე ინსტრუმენტები, ოღონდ უფრო გრძელი და ვიწრო. მიუხედავად ამისა, ტექნიკურად ეს ოპერაცია მართლაც არ არის ადვილი, მის ჩასატარებლად აუცილებელია განსაზღვრული ცოდნა და გამოცდილება. ქირურგი, რომელიც ღია ოპერაციებს კარგად ატარებს, შესაძლოა, კარგი ლაპაროსკოპისტი არ იყოს, თუმცა კარგმა ლაპაროსკოპისტმა ძალიან კარგად უნდა იცოდეს ტრადიციული ქირურგია, ვინაიდან ნებისმიერ დროს შესაძლოა, ლაპაროსკოპიული ოპერაციის ღია წესით დასრულება გახდეს საჭირო.
თამამად შეიძლება ითქვას, რომ ლაპაროსკოპიული ქირურგია მედიცინის უდიდესი მიღწევაა. მისი წყალობით სიტყვა “ოპერაცია” განაჩენივით აღარ ჟღერს. თუმცა ჯანმრთელობას მაინც ვერაფერი შეედრება, ამიტომ მინდა, თქვენი ჟურნალის მკითხველებს ჯანმრთელობა ვუსურვო.
გვანცა გოგოლაძე