ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზი
თარიღი: 15 ნოემბერი, 2017
ტუბერკულოზი ერთ-ერთი ყველაზე ცნობილი და ხანდაზმული დაავადებაა. ძნელად იპოვით ადამიანს, “ჭლექი” რომ არ გაეგონოს. რა ვიცით მის შესახებ და რაც ვიცით, იქიდან რა არის მართალი, სხვა საქმეა, თუმცა სამართლიანობა მოითხოვს ითქვას, რომ დროსთან ერთად იმატებს ცოდნა, იცვლება საზოგადოების დამოკიდებულება, მცირდება სტიგმა... ერთი სიტყვით, უფრო და უფრო ვუახლოვდებით მსოფლიოს სამედიცინო საზოგადოების დასახულ მიზანს – ტუბერკულოზის დამარცხებას. დღეს თითქმის ყველამ იცის, რომ გახანგრძლივებული ხველის, დაბალი სიცხისა თუ სისუსტის შემთხვევაში ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებათა ეროვნულ ცენტრს უნდა მიმართოს, მაგრამ ხერხემლის ან სახსრების ტკივილის დროს თუ გიფიქრიათ, რომ შესაძლოა, ტუბერკულოზი გქონდეთ? ან ის თუ იცოდით, რომ შესაძლოა, ფილტვის ტუბერკულოზის მკურნალობის დასრულებიდან რამდენიმე თვეში ისევ მოგიხდეთ ანტიტუბერკულოზური პრეპარატების მიღება, ოღონდ ამჯერად მათი სამიზნე არა ფილტვები, არამედ ძვლები იყოს? სწორედ ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზის შესახებ ვესაუბრეთ ქირურგ-ორთოპედ გია ხოსიაშვილს.
– რომელ ძვალში ან სახსარში შეიძლება განვითარდეს ტუბერკულოზი?
– ნებისმიერში, თუმცა ტუბერკულოზის მიკობაქტერია უმეტესად ხერხემალში ან რომელიმე მსხვილ სახსარში იდებს ბინას. ძვლის ტუბერკულოზი პირველად ინგლისელმა ექიმმა პერსივალ პოტმა აღწერა, რომელმაც 1779 წელს დასვა ამ დაავადების დიაგნოზი. სხვათა შორის, ინგლისურენოვან ლიტერატურაში ხერხემლის ტუბერკულოზს დღემდე პოტის დაავადებად მოიხსენიებენ.
ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზი დამოუკიდებლადაც შეიძლება შეგვხვდეს და ფილტვის ტუბერკულოზთან ერთადაც. იზოლირებული ფორმა უფრო ხშირია, შემთხვევათა დაახლოებით 5-10%-ში კი ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზს სხვა ორგანოს ტუბერკულოზური დაზიანებაც ახლავს თან.
სტატისტიკური მონაცემებით, ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზის წილად ტუბერკულოზის შემთხვევათა 3-5% მოდის.
ინფიცირებიდან დაავადებამდე
– როგორ ხდება ინფიცირება და ვითარდება დაავადება?
– ინფიცირება, ისევე როგორც ფილტვის ტუბერკულოზის დროს, ჰაერწვეთოვანი გზით ხდება. ინფექციის წყარო ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებული ბაქტერიაგამომყოფი პაციენტია. ბაქტერია ჯერ ფილტვებში ხვდება და ე.წ. პირველად აფექტს იწვევს. შემდგომ ის ან ფილტვის დაავადებაში გადაიზრდება, ან ბაქტერია სისხლში ან ლიმფურ სისტემაში გადავა, საიდანაც შესაძლოა ნებისმიერ ორგანომდე მიაღწიოს. ასე იბუდებს ბაქტერია ძვალში და ხელსაყრელ პირობებში ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზს იწვევს.
როგორც ხედავთ, ინფიცირება დაავადებას არ ნიშნავს. დედამიწის მოსახლეობის მესამედი ტუბერკულოზის მიკობაქტერიით არის ინფიცირებული. ეს იმას ნიშნავს, რომ ინფიცირებულის ორგანიზმში ბევრ სხვასთან ერთად ტუბერკულოზის გამომწვევი მიკრობიც სახლობს.
– რაზეა დამოკიდებული, განვითარდება თუ არა დაავადება მიკობაქტერიის ორგანიზმში შეჭრის შემდეგ?
– დაავადება რომ განვითარდეს, განსაზღვრული პირობებია საჭირო. მაგალითად, სტრესი, – ემოციური, ფიზიკური, კვებითი, – რომელიც იმუნური სისტემის აქტივობას აქვეითებს და ბაქტერიების გამრავლებას უწყობს ხელს. უშუალოდ ძვალში პათოლოგიის განვითარებისთვის ხელსაყრელ გარემოს კი ტრავმა ქმნის. სხვა ხელშემწყობი ფაქტორებია სისტემური პათოლოგიები, რომელთა მკურნალობაც ჰორმონების მუდმივ მიღებას მოითხოვს (ჰორმონოთერაპია იმუნოსუპრესიას, იმუნური სისტემის დათრგუნვას, იწვევს), თუმცა ასეთ პაციენტებს ფილტვის ტუბერკულოზიც უვითარდებათ.
– აქვს თუ არა მნიშვნელობა პაციენტის სქესს ან ასაკს?
– სქესის მიხედვით დაავადების გავრცელებაში სხვაობა პრაქტიკულად არ შეინიშნება. რაც შეეხება ასაკს, მეორე მსოფლიო ომამდე ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზი უმთავრესად ბავშვებს ემართებოდათ. მას შემდეგ, რაც სტრეპტომიცინი, პირველი ანტიტუბერკულოზური პრეპარატი, გამოიგონეს, ასაკობრივი განაწილება შეიცვალა და დღეს ტუბერკულოზის ამ ფორმას უფრო ხშირად მოზრდილებთან ვხვდებით. ასაკთან ერთად იმუნური სისტემა სუსტდება, ამიტომ შესაძლოა, ბავშვობაში ან ახალგაზრდობაში ინფიცირებულ ორგანიზმში დაავადება წლების შემდეგ, ხანდაზმულ ასაკში ჩამოყალიბდეს. ჩემი ყველაზე ხანდაზმული პაციენტი 85 წლისა გახლდათ. აქვე გეტყვით, რომ ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზი ნებისმიერ ასაკში ექვემდებარება მკურნალობას, მათ შორის – ოპერაციულსაც.
როგორ ამოვიცნოთ
– კლინიკურად როგორ ვლინდება ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზი?
– დაავადება იწყება ერთი მსხვილი (მენჯ-ბარძაყის ან მუხლის) სახსრის ან ხერხემლის რომელიმე (მაგალითად, წელის ან გულმკერდის) სეგმენტის ტკივილით. შესაძლოა, ტკივილს თან ახლდეს საერთო სისუსტე და სუბფებრილური ტემპერატურაც, თუმცა არც ის არის გამორიცხული, ტემპერატურა ნორმის ფარგლებში დარჩეს. როცა პროცესი ხერხემალშია, მომდევნო ეტაპზე ხდება ერთი ან ორი (უფრო ხშირად – ორი) მალის დესტრუქცია. ამის შედეგად ირღვევა ხერხემლის სტაბილურობა. ყალიბდება აბსცესი – შემოსაზღვრული ჩირქგროვა. თუ აბსცესი ზურგის ტვინის არხში გაჩნდა და ზურგის ტვინის კომპრესია გამოიწვია, ვითარდება დამბლა, ტკივილი, ხერხემლის დეფორმაცია – ე.წ. გიბუსი ანუ კუზი. ასეთი გახლავთ ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზის გაღვივების ფაზის ტიპობრივი სურათი. ამავე პერიოდში შესაძლოა ჩამოყალიბდეს აბსცესები კუნთებში ან სახსრების ირგვლივ.
– თუ დაავადების კომბინირებული ფორმა განვითარდა, შესაძლოა, ავადმყოფს ამ ეტაპზე ფილტვის ტუბერკულოზის ნიშნებიც გამოაჩნდეს?
– შერწყმული ფორმების შემთხვევაში ფილტვის ტუბერკულოზის სიმპტომატიკა უფრო ადრე იჩენს თავს, ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზი ნელა, თვეობით, წლობით ვითარდება. ამას დაავადების პათოგენეზური მექანიზმი განაპირობებს: ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზის პირველადი კერა ვითარდება ღრუბლოვან ძვლებში – გრძელი ლულოვანი ძვლების მეტაფიზებსა და ეპიფიზებში და მალების სხეულებში. ძვლის მხოლოდ ამ ნაწილის დაზიანებას კლინიკური გამოხატულება ფაქტობრივად არ ახასიათებს. სიმპტომები მანამდე არ იჩენს თავს, სანამ პროცესი დისკზე ან რბილ ქსოვილებშიც არ გავრცელდება, ამისთვის კი ზოგჯერ რამდენიმე წელიწადია საჭირო.
– მაშასადამე, შესაძლოა, ფილტვის ტუბერკულოზის მკურნალობის დასრულების შემდეგ ძვლის ტუბერკულოზი განვითარდეს?
– თეორიულად შესაძლებელია, თუმცა ტუბერკულოზის მედიკამენტური მკურნალობა, განურჩევლად ლოკალიზაციისა, ერთი და იმავე პრეპარატებით წარმოებს. თუ ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებულ ადამიანს, რომელიც სათანადოდ მკურნალობს, ძვალში აქვს პირველად კერა, დიდი ალბათობით, ეს მკურნალობა ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზის განვითარებასაც შეაფერხებს. მაგრამ ისიც უნდა გავითვალისწინოთ, რომ ფილტვის ტუბერკულოზის მკურნალობას უფრო ნაკლები დრო სჭირდება, მაგალითად, მისი სენსიტიური ფორმისას – 6 თვე, ძვლის ტუბერკულოზისგან განსაკურნებლად კი 9-12 თვე მაინცაა საჭირო. ბუნებრივია, ექვს თვეში ის ვერ განიკურნება, ამიტომ ფილტვის ტუბერკულოზის მკურნალობის დასრულებიდან რამდენიმე თვის შემდეგ ისევ იჩენს თავს.
– რომელი დაავადებებისგან დიფერენცირებას მოითხოვს ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზი?
– უპირველეს ყოვლისა – ბანალური (არასპეციფიკური) ან სხვა სპეციფიკური ინფექციებისგან, მაგალითად, ბრუცელოზისგან, ასევე – სიმსივნეებისა და სისტემური დაავადებებისგან. საზოგადოდ, გაღვივების ფაზაში დიაგნოზის დასმა ადვილია, მაგრამ მხოლოდ კლინიკური ნიშნების საფუძველზე დაავადების საბოლოო დიაგნოსტიკა არ ხდება – დიაგნოზი ბაქტერიოლოგიურად და ჰისტომორფოლოგიურადაც უნდა დადასტურდეს. ამისთვის ტარდება ძვლის ან აბსცესის პუნქცია და აღებული მასალის ბაქტერიოლოგიური და ჰისტომორფოლოგიური კვლევა.
– საუბრის დასაწყისში ბრძანეთ, რომ ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზის წყარო ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებული ბაქტერიაგამომყოფი პაციენტია. თავად ძვალ-სახსართა ფორმით დაავადებული გადამდები არ არის?
– ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზი გადამდები არ არის, ვინაიდან პროცესი ჩაკეტილ სისტემაში, ორგანიზმის შიგნით მიმდინარეობს. შესაბამისად, ავადმყოფი ეპიდემიოლოგიურ საშიშროებას არ წარმოადგენს.
კვაზიმოდოს დაავადება
– რა გართულება შეიძლება მოჰყვეს ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზს?
– ძალზე იშვიათად დაავადებამ შესაძლოა გენერალიზება განიცადოს და ე.წ. მულტიფოკალურ ტუბერკულოზში გადაიზარდოს. ახლახან გვყავდა საკმაოდ მძიმე პაციენტი, ოთხი წლის ბავშვი, რომელსაც ხერხემლის სხვადასხვა სეგმენტში, გავის ძვალში, ნეკნებში მრავლობითი დაზიანება ჰქონდა. ასეთი პაციენტების მკურნალობა ძალიან ძნელია და რამდენიმე ოპერაციას მოითხოვს. საბედნიეროდ, ასეთი შემთხვევები იშვიათია. საზოგადოდ, ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზი ერთ-ერთ ყველაზე დამაინვალიდებელ დაავადებად მიიჩნევა. “პარიზის ღვთისმშობლის ტაძრის” პერსონაჟი კვაზიმოდო ტუბერკულოზის ამ ფორმით დაავადებულის ტიპობრივი მაგალითია. სანამ ანტიტუბერკულოზურ პრეპარატებს გამოიგონებდნენ, დაავადების მკურნალობის ერთადერთი საშუალება ხანგრძლივი იმობილიზაცია იყო. ამისთვის აკეთებდნენ კონკრეტულ პაციენტს მორგებულ თაბაშირის საწოლს. ავადმყოფი 2-3 წელი იწვა ამ საწოლში და ელოდებოდნენ, როდის მოერეოდა დაავადებას იმუნური სისტემა, როდის მოხდებოდა თვითგანკურნება, წოლის მიზანი კი ხერხემლის დეფორმაციების აღკვეთა გახლდათ. თვითგანკურნებით, ცხადია, დაავადება იშვიათად მთავრდებოდა. ანტიტუბეკულოზური პრეპარატების გამოჩენამ ქირურგიის განვითარებას მისცა ბიძგი. უნდა ითქვას, რომ ხერხემლის ქირურგია ჩაისახა და განვითარდა როგორც ხერხემლის ტუბერკულოზის ქირურგია. ხერხემლის პირველი ოპერაციაც ტუბერკულოზიან პაციენტს გაუკეთდა. ქირურგმა მენარმა ე.წ. ნეკნ-განივი კვეთით ხერხემლიდან ჩირქის დრენირება მოახდინა.
მკურნალობის თანამედროვე მეთოდები
– მკურნალობის თანამედროვე მეთოდები ძველისგან რადიკალურად განსხვავებული და გაცილებით ეფექტურია. მედიკამენტური ჩარევა ძვალ-სახსართა ტუბერკულოზის დროსაც აუცილებელია – როგორც მოგახსენეთ, იმავე წამლებით, რომლებითაც ნებისმიერი სხვა ლოკალიზაციის ტუბერკულოზის დროს. მხოლოდ კურსის ხანგრძლივობაა უფრო დიდი. თუმცა კონსერვატიულთან ერთად ხშირად ქირურგიული მკურნალობაც ხდება საჭირო. ოპერაციის ჩვენებაა ხერხემლის სტაბილურობის დარღვევა, მალათა მესამედის დაზიანება, დიდი ზომის ნაწვეთი აბსცესები, ძლიერი ტკივილი, სახსრების პათოლოგიური დგომა დესტრუქციის გამო.
– რას გულისხმობს ოპერაციული მკურნალობა? რამდენადაც ვიცი, საქართველოში პირველად თქვენ დანერგეთ ხერხემლის ენდოპროთეზირება. ამ ოპერაციის შესახებაც გვითხარით რამდენიმე სიტყვა.
– მალის სხეულის დაზიანებისას ხერხემალზე ოპერაცია წინა მიდგომით ტარდება (უკანა მიდგომა ამ შემთხვევებში ხერხემლის სტაბილურობას არღვევს და არარაციონალურია). ოპერაციის დროს ხდება მალების რეზექცია (მოკვეთა). ადრე ხერხემალში პაციენტისვე ძვალს ნერგავდნენ, ხოლო ოპერაციის შემდეგ შეხორცებისთვის ხანგრძლივი წოლა იყო საჭირო. ენდოპროთეზირება თანამედროვე მიდგომაა. დაზიანებულ მალას სპეციალური ტიტანისგან დამზადებული სისტემებით ცვლიან და ხერხემლის სტაბილიზაციას ამ გზით აღწევენ. ეს პაციენტს საშუალებას აძლევს, მესამე-მეხუთე დღესვე წამოდგეს, გაიაროს და ცხოვრების ჩვეულ რიტმს დაუბრუნდეს. ენდოპროთეზირება შესაძლებელია სახსრების დაზიანების დროსაც. ცხადია, აუცილებლად უნდა ჩატარდეს მედიკამენტური მკურნალობის სრული კურსიც.
– ტექნიკურად რამდენად რთულია ოპერაციები და როგორია პროგნოზი?
– თუ ზურგის ტვინზე ზეწოლის ფონზე ნერვულ ქსოვილში შეუქცევადი ცვლილებები არ განვითარდა, პროგნოზი მეტად კეთილსაიმედოა. ზეწოლის მოხსნის შემდეგ ხშირად დამბლაც კი უკუვითარდება. ცხადია, ოპერაციები საკმაოდ რთულია – ამ არეში გადის არაერთი მნიშვნელოვნი ორგანო და პატარა უზუსტობას შესაძლოა მძიმე გართულება მოჰყვეს. მიუხედავად ამისა, სიამაყით შემიძლია ვთქვა, რომ ძალიან კარგი შედეგები გვაქვს.
გვანცა გოგოლაძე