მელანომა
თარიღი: 16 მაისი, 2018
მელანომა, ერთ-ერთი ყველაზე ვერაგი სიმსივნე, რომელსაც მეტასტაზების ადრეული წარმოქმნა და ხშირად აგრესიული მიმდინარეობა ახასიათებს, ბოლო ხანს შესამჩნევად გახშირდა. ამის მთავარ მიზეზად გარემოს გლობალური ცვლილებები, კერძოდ, ოზონის შრის გაიშვიათება და, ამის კვალობაზე, ულტრაიისფერი სხივების მავნე ზემოქმედების მომატება უნდა მივიჩნიოთ. თუმცა არასასურველ რეალობას მხოლოდ გარემოს ნუ დავაბრალებთ. მეტი ყურადღებით რომ ვეკიდებოდეთ საკუთარ ჯანმრთელობას, მრავალი დაავადების, მათ შორის - მელანომის, რისკის შემცირებას შევძლებდით.
მელანომის შესახებ სასაუბროდ საქართველოს ფოტოდერმატოლოგიისა და კანის კიბოს ასოციაციის პრეზიდენტს, "ევრომელანომის" კამპანიის ორგანიზატორს საქართველოში, კლინიკა "ქალი და ჯანმრთელობას“ ექიმ დერმატოვენეროლოგს, პროფესორ ლალი მეკოკიშვილს ვეწვიეთ.
– მელანომა პიგმენტური უჯრედების, მელანოციტების, გადაგვარების შედეგად განვითარებული ავთვისებიანი სიმსივნეა, რომელიც უმეტესად კანზე წარმოიქმნება, ძალიან იშვიათად – ლორწოვან გარსზე, ნაწლავებში, თავის ტვინში და სხვაგან.
უკანასკნელ დეკადაში მელანომა ყველაზე მზარდი სიმსივნე აღმოჩნდა. ზოგიერთი სიმსივნის შემცირების ფონზე მისი შემთხვევების რიცხვმა დაახლოებით 64%-ით იმატა.
რამ გამოიწვია მელანომის გახშირება?
– უპირველესად იმან, რომ უკანასკნელ ხანს ადამიანებმა მათთვის უჩვეულო გარემოში დაიწყეს შვებულების გატარება. მაგალითად, როდესაც თეთრკანიანი დასასვენებლად ეკვატორის ზონაში მიდის, მისი კანი იღებს მზის ინტენსიურ გამოსხივებას, რაც მელანომის განვითარების ერთ-ერთი (მაგრამ არა ერთადერთი) რისკფაქტორია. მელანომის შემთხვევათა მატების მეორე მიზეზი კი სადიაგნოსტიკო მეთოდების გაუმჯობესება გახლავთ.
კიდევ ერთი მიზეზი სოლარიუმის სიყვარულია. ის ბუნებრივ გამოსხივებასთან შედარებით თითქმის 70%-ით ზრდის მელანომის განვითარების რისკს. ამის გამო ევროპის ზოგ ქვეყანაში 18 წლამდე ასაკის მოზარდებს სოლარიუმში გარუჯვა აეკრძალათ.
მელანომა ყველაზე მეტად ავსტრალიასა და ახალ ზელანდიაშია გავრცელებული, მზის ინტენსიური გამოსხივების არეალში, სადაც არააბორიგენი ანუ ჩასახლებული მოსახლეობა თეთრკანიანია. ხშირია ევროპის ქვეყნებში (განსაკუთრებით – გერმანიაში), აშშ-ში. საქართველოში ასი ათას კაცზე მელანომის დაახლოებით ერთი შემთხვევა აღირიცხება, მაგრამ ეს არ არის რეალური სურათი, ოფიციალური ციფრების უკან ბევრი გამოუვლენელი შემთხვევა იმალება. გარდა ამისა, ჩვენში, სამწუხაროდ, შემთხვევათა ნახევარზე მეტი მესამე-მეოთხე სტადიაში დიაგნოსტირდება, როცა მკურნალობა უკვე დაგვიანებულია, ხოლო პროგნოზი – არასახარბიელო. ევროპაში კი დაავადებას უპირატესად კიბოსწინარე ან პირველ სტადიაზე ავლენენ.
საქართველოში მელანომის განვითარების მრავალი რისკის ფაქტორი არსებობს. მაღალი ინსოლაციის გამო განსაკუთრებული საფრთხის ქვეშ არიან დასავლეთის ზღვისპირა რეგიონების მცხოვრებლები, რომელთაც აქვთ ღია ფერის (პირველი და მეორე ტიპის) კანი. მნიშვნელოვანი პრობლემაა ფართო მასების ნაკლები ინფორმირებულობა, მელანომის განვითარების რისკების არცოდნა და პრევენციული ღონისძიებების უგულებელყოფა. ამასთან, დაბალია მოსახლეობის მოტივაცია, დროულად მიმართოს ექიმს.
რის მიხედვით განისაზღვრება ადამიანის კანის ტიპი და კიდევ რა უწყობს ხელს მელანომის განვითარებას?
– კანის ტიპს განსაზღვრავს კანის, ასევე – თმისა და თვალის ფერი და მზის სხივებზე კანის რეაქცია. პირველი ტიპის კანი აქვთ, მაგალითად, სკანდინავიელებს. მათი კანი მზეზე ადვილად იწვება და საერთოდ ვერ იღებს რუჯს, მეორე ტიპის კანის მქონე ადამიანები ასევე ადვილად იწვებიან და ძნელად, თუმცა მაინც ირუჯებიან. მესამე ტიპის კანი ადვილად ირუჯება, მაგრამ მზეზე დიდხანს ყოფნისას იწვება. მეოთხე იშვიათად იწვება. მეხუთე ტიპის კანი აქვთ ინდოელებს, მექსიკელებს – გარუჯვისას ის უფრო მეტად მუქდება და ძალიან იშვიათად იწვება, მეექვსე ტიპის კანის მქონენი, აფროამერიკელები, არასოდეს იწვებიან და მელანომა თითქმის არ უვითარდებათ.
პიგმენტი მელანინი, რომელიც მზის მავნე გამოსხივების შემაკავებელი ბუნებრივი ბარიერია, პირველ და მეორე ტიპის კანში მცირე რაოდენობით გამომუშავდება, ამიტომ ასეთი კანის მქონე ადამიანებს მელანომის განვითარების მაღალი რისკი აქვთ.
განსაკუთრებული საფრთხე ემუქრებათ წითურებს; ასევე – მრავლობითი (50-ზე მეტი) ხალის მქონე პირებს; მათ, ვისი ახლო ნათესავიც მელანომით იყო დაავადებული ან ვისაც თავად ჰქონდა ეს სიმსივნე.
მელანომის განვითარების ერთ-ერთი წამყვანი რისკფაქტორია, როგორც უკვე ვთქვით, მზის ინტენსიური გამოსხივება. კანის სხვა ავთვისებიანი წარმონაქმნებისგან განსხვავებით, სადაც პროცესს გამოსხივების კუმულაციური, ჯამური ანუ მთელი სიცოცხლის განმავლობაში მიღებული დოზა განაპირობებს, მელანომის განვითარებაში ბავშვობასა და ახალგაზრდობაში მიღებული მზით დამწვრობა ასრულებს განსაკუთრებულ როლს. თუ ბაზალიომა და კანის სხვა ავთვისებიანი სიმსივნეები უფრო ასაკოვანთა ხვედრია, რადგან გამოსხივების ჯამური დოზა ასაკთან ერთად იმატებს, მელანომა შესაძლოა ბავშვს ან ახალგაზრდასაც დაემართოს.
რამდენად ხშირად იქცევა ხალი მელანომის მიზეზად?
– არსებობს მოსაზრება, რომ მელანომა მხოლოდ ხალის გადაგვარების შედეგია, თუმცა შემთხვევათა თითქმის ნახევარში ის კანზე პირველადად აღმოცენდება. შესაძლოა, წარმონაქმნი ადამიანს ხალი ეგონოს, სინამდვილეში კი ეს მელანომა იყოს. სავარაუდოდ, აქედან იღებს სათავეს სტერეოტიპი, თითქოს ხალზე მანიპულაცია არ შეიძლება, აჩქარებს ადამიანის სიკვდილს.
რა ნიშნებითაა შესაძლებელი მელანომის ამოცნობა?
– კანის სხვა სიმსივნეებისგან განსხვავებით, მელანომის დროს შესაძლოა, კანზე მეტად უმნიშვნელო ცვლილებების ფონზე უკვე შორეული მეტასტაზები იყოს განვითარებული, ამიტომ კანის ნებისმიერი ცვლილება განსაკუთრებულ ყურადღებას მოითხოვს. მელანომა ხშირად კანის ტანსაცმლით დაფარულ ადგილებზე ჩნდება, მაშინ როდესაც კანის სხვა სიმსივნეები ღია, მზისგან დაუცველ ადგილებზე (ე.წ. მზის ტერასებზე) წარმოიქმნება.
ადამიანმა შეუიარაღებელი თვალით საეჭვო ცვლილებები რომ შეამჩნიოს, მელანომა ექვსი მილიმეტრი ზომისა მაინც უნდა იყოს.
თუ ხალს რამე უჩვეულო ცვლილებას ამჩნევთ, ექიმს უნდა მიმართოთ.
საყურადღებოა, თუ წარმონაქმნი:
ასიმეტრიულია;
აქვს უსწორმასწორო კიდეები;
სხვადასხვა ფერისაა (ანუ მასზე შეინიშნება ფერთა გამა);
ზომით აღემატება ექვს მილიმეტრს;
დროთა განმავლობაში იცვლება.
მელანომის ადრეული აღმოჩენის მიზნით რეკომენდებულია, ადამიანმა თვეში ერთხელ მაინც დაითვალიერეოს სხეული.
სამწუხაროდ, მელანომას ადრეული მეტასტაზები ახასიათებს. სიმსივნე უმეტესად ლიმფური გზით ვრცელდება, ამიტომ მეტასტაზი ხშირად შესაბამის ლიმფურ კვანძებში აღმოჩნდება ხოლმე. ის ასევე შესაძლოა განვითარდეს ღვიძლში, თავის ტვინში, ძვლებში. დამახასიათებელია ე.წ. სატელიტური მეტასტაზები – კანქვეშა მეტასტაზები პირველადი სიმსივნის არეალში.
დიაგნოსტიკის რომელ მეთოდებს მიმართავენ მელანომის ამოსაცნობად?
– პირველი ეჭვი მელანომაზე ვიზუალური დათვალიერებისას ჩნდება. დერმატოსკოპია, კანის ეპილუმინესცენციური მიკროსკოპია, დიაგნოსტიკის არაინვაზიური მეთოდია, რომელიც მელანომის ძალიან ადრეულ სტადიაზე (როცა წარმონაქმნი ჯერ კიდევ 1-2 მმ ზომისაა) გამოვლენის საშუალებას იძლევა. აქ მნიშვნელოვანია დერმატოლოგის როლი, რადგან კანზე უმნიშვნელო ცვლილებების მქონე პაციენტი ონკოლოგთან არ მიდის. დერმატოსკოპით დათვალიერებისას ექიმმა შესაძლოა შემთხვევით აღმოაჩინოს ადრეული მელანომა, ამიტომ ძალიან მნიშვნელოვანია, დერმატოლოგი კარგად იცნობდეს მელანომის დერმატოსკოპიულ კრიტერიუმებს.
დერმატოსკოპიამ მთელ მსოფლიოში, განსაკუთრებით – განვითარებულ ქვეყნებში, ძალზე გაზარდა მელანომის გამოვლენის სტატისტიკა. დაავადება ვლინდება არაინვაზიურ ე.წ. ინ სიტუ ფაზაში, რაც იმას ნიშნავს, რომ გადაგვარებული უჯრედები ჯერ არ სცილდება კანის ბაზალური მემბრანის ფარგლებს და ამ სტადიაზე წარმონაქმნის მოცილება სრული განკურნების საწინდარია.
პიგმენტური წარმონაქმნების კონტროლისთვის ტარდება ციფრული მონიტორინგი – ხდება სხეულზე არსებული ყველა წარმონაქმნის ფოტოგრაფირება და შემდგომი გამოკვლევისას სპეციალური პროგრამა ზომისა და ფორმის უმნიშვნელო ცვლილებასაც კი ავტომატურად აღნუსხავს.
თანამედროვე ტექნოლოგიები, მაგალითად, კონფოკალური მიკროსკოპია, იძლევა საშუალებას, წარმონაქმნის მოკვეთამდე in vivo, თითქმის ჰისტომორფოლოგიური სიზუსტით განისაზღვროს როგორც ატიპური უჯრედების არსებობა, ისე სიმსივნის ინვაზიის ხარისხიც, თუმცა მოკვეთილი
ზოგ ქვეყანაში, მაგალითად, აშშ-ში, ტარდება ასევე ე.წ პანჩ-ბიოფსია – დიდი წარმონაქმნის შემთხვევაში მის ფარგლებში ქსოვილის ნაწილის ამოკვეთა. სიმსივნური ქსოვილის ჰისტომორფოლოგიური გამოკვლევა ჯერჯერობით საბოლოო დიაგნოსტიკის უალტერნატივო მეთოდად მიიჩნევა.
როგორ ადგენენ, მეტასტაზირებულია თუ არა სიმსივნე?
– ლიმფურ კვანძებში მაკრომეტასტაზების აღმოჩენა პალპაციითაც ანუ ხელითაც შესაძლებელია. მიკრომეტასტაზების აღმოსაჩენად ე.წ. მოდარაჯე ლიმფურ კვანძს იკველევენ – ქირურგიული ოპერაციის პარალელურად წარმონაქმნის გარშემო შეჰყავთ საკონტრასტო ნივთიერება (რადიაქტიური ნივთიერება ან მეთილენის ლურჯი). ეს ნივთიერება ლიმფასთან ერთად იმ ლიმფურ კვანძში ჩაერთვება, სადაც არსებობის შემთხვევაში წავიდოდა მეტასტაზი, ამიტომ კვანძს, რომელმაც ყველაზე მეტად ჩაირთო კონტრასტი, მიზნობრივად ამოკვეთენ. თუ მასში მეტასტაზი არ აღმოჩნდა, სავარაუდოდ, არც სხვაგან იქნება. თავდაპირველად იყო მოლოდინი, რომ ეს მეთოდი მელანომის პროგნოზს გააუმჯობესებდა, მაგრამ დადგინდა, რომ მას მხოლოდ სადიაგნოზო მნიშვნელობა აქვს.
მიკრომეტასტაზების გამოვლენა შესაძლებელია პოზიტრონემისიური ტომოგრაფიის (PET) დახმარებითაც.
როგორ მკურნალობენ მელანომას?
– როდესაც სიმსივნე ლოკალურია ანუ მეტასტაზები ჯერ არ არის გავრცელებული, მკურნალობის საუკეთესო გზა წარმონაქმნის ამოკვეთაა. ადრეული გამოვლენის შემთხვევაში ქირურგია მკურნალობის შეუცვლელი მეთოდია. ის პირველადი მელანომის მოცილებას გულისხმობს. ოპერაციის დროს ნაპირებიდან გადასვლის ფართობი მელანომის სიღრმეზეა დამოკიდებული. საზღვარგარეთ მიღებულია, რომ თუ წარმონაქმნი მცირე ზომისაა, ლიმფური კვანძები არ ისინჯება და არ დასტურდება შორეული მეტასტაზების არსებობა, ის მოიკვეთოს კიდეებიდან არა უმეტეს ნახევარი სანტიმეტრის გადასვლით და განისაზღვროს მიკრომეტასტაზების არსებობა. დადგენილია, რომ ფართო ამოკვეთა (სიმსივნის ნაპირებიდან 4 სმ-ით გადასვლა) არ აუმჯობესებს პროგნოზს, ამიტომ სიმსივნე ნაპირებიდან მაქსიმუმ ორი სანტიმეტრის დაცილებით უნდა მოიკვეთოს.
თუ მელანომა არ არის ღრმა, მაგალითად, არ აღემატება 1 მმ-ს და არც მეტასტაზების არსებობა დასტურდება, ქირურგიული მკურნალობის შემდეგ წესდება მხოლოდ მონიტორინგი, მაგრამ თუ მელანომა ღრმაა ან გადიდებულია ლიმფური კვანძები, ინიშნება ადიუვანტური – ქირურგიის თანმხლები თერაპია. ეს შეიძლება იყოს ქიმიოთერაპია, ინტერფერონით თერაპია, რომლის ეფექტურობას მრავალი რანდომიზებული კვლევა ადასტურებს. ის გარკვეულწილად აზღვევს ადამიანს მეტასტაზების განვითარებისგან. საზოგადოდ, მეტასტაზირებული მელანომა ძნელად ექვემდებარება მკურნალობას.
მელანომის დროს, სხვა სიმსივნეებისგან განსხვავებით, სხივური თერაპია საკმაოდ უეფექტოა. მელანომა რადიოთერაპიისადმი რეზისტენტულ სიმსივნედ არის მიჩნეული, ამიტომ სხივურ თერაპიას მის წინააღმდეგ ძალიან იშვიათად, მხოლოდ სახეზე განვითარებული პროცესის სამკურნალოდ იყენებენ.
მელანომის ზოგიერთი ტიპის, ე.წ. Braf გენის მუტაციის შემთხვევაში მეტასტაზების არსებობისას შესაძლოა შედეგიანი იყოს ვაქცინოთერაპია. ის მეტასტაზებს სწრაფად ალაგებს.
ცნობილია, რომ ბოლო ხანს საქართველოში ვიროთერაპიის ჯგუფის პრეპარატი რიგვირი დარეგისტრირდა. რას გვეტყვით მკურნალობის ამ ახალი მეთოდის შესახებ?
– როგორც რიგვირის შემქმნელები ამბობენ, მასში შემავალი ცოცხალი ვირუსი პოულობს და ანადგურებს მელანომის უჯრედებს. ეს კონცეფცია მართლაც საინტერესოა. არსებობს ამ პრეპარატის რეტროსპექტული გამოცდილება ლატვიაში, რომელზე დაყრდნობითაც ის ჩვენთანაც დარეგისტრირდა. ჩვენც ახლა ვიწყებთ მის გამოყენებას, ჯერჯერობით არ ჩატარებულა ამ პრეპარატზე პროსპექტული რანდომიზებული კვლევა, ის არ შეუტანიათ გაიდლაინებში. ამ ყველაფერს დრო და გამოცდილების დაგროვება სჭირდება.
ვფიქრობ, ვიროთერაპია ეფექტიანი იქნება ანატომიურად რთული ადგილების, მაგალითად, სახის სამკურნალოდ. შეიძლება, ამ პრეპარატის მეშვეობით შევამციროთ პირველადი სიმსივნის არეალი და ქირურგიული ჩარევა უფრო დამზოგველი გავხადოთ. ამის საშუალებას იძლევა მეთოდური რეკომენდაციები – პრეპარატის გაკეთება შესაძლებელია წარმონაქმნის გარშემოც.
ვიცით, რომ მელანომა ხშირად ადრეულ ფაზაშივე იძლევა მეტასტაზებს, ამიტომ, წესით, ვიროთერაპია ასევე ეფექტური უნდა იყოს პირველადი კერის ამოკვეთის შემდეგ მეტასტაზების პრევენციისთვის – ლიმფურ სადინარებში არსებული სიმსივნური უჯრედების გასანადგურებლად.
მელანომის დასამარცხებლად შემუშავებული ყოველი ახალი მეთოდი ყურადსაღებია და მით უფრო მეტად, რაც უფრო ადვილი ასატანი და უსაფრთხოა პაციენტისთვის. რიგვირს უმნიშვნელო გვერდითი ეფექტები ახასიათებს, პაციენტს ინექციის გაკეთება სახლის პირობებშიც შეუძლია, რასაც ვერ ვიტყვით სხვა ტიპის თერაპიაზე, მაგალითად, ისეთზე, როგორიცაა მაღალდოზირებული ინტერფერონოთერაპია და ქიმიოთერაპია.
მელანომის დამარცხების რა შანსი აქვს ადამიანს?
– ეს უმთავრესად ავადმყოფობის სტადიაზეა დამოკიდებული. სიმსივნის in situ ფაზაში აღმოჩენა და ქირურგიული მოცილება პრაქტიკულად მის სრულ განკურნებას ნიშნავს.
მკურნალობის შედეგი წარმონაქმნის ინვაზიის (ჩაზრდის) და აგრესიულობის ხარისხზეცაა დამოკიდებული. ზოგ შემთხვევაში მელანომა უფრო ზედაპირულია და სიღრმეში ნაკლებად ჩადის; რაც უფრო ნაკლებ სიღრმეზეა ჩასული კანში მელანომის უჯრედები, მით უფრო მეტია ადამიანის სიცოცხლის ხანგრძლივობა. მაგალითად, 0.75 მმ-ზე ინვაზიისას ათწლიანი გადარჩენადობა 95%-ს აღწევს.
მესამე-მეოთხე სტადიის მელანომის პროგნოზი ძალიან ცუდია. არსებობს აგრესიული ფორმები, მათ შორის – უპიგმენტო მელანომა, რომლის ამოცნობა ზოგჯერ გამოცდილ ექიმსაც უჭირს. ის მალე იძლევა მეტასტაზებს და ამცირებს სიცოცხლის ხანგრძლივობას. ასევე არასაიმედო პროგნოზი აქვს თვალის ლორწოვანის მელანომას, დაწყლულებულ მელანომას და სხვა.
როგორ ავიცილოთ თავიდან ეს ვერაგი დაავადება?
– მელანომის პრევენცია ნამდვილად ძალიან მნიშვნელოვანია. როგორც აღვნიშნე, საჭიროა, მოსახლეობამ მეტი იცოდეს რისკების შესახებ, პერიოდულად (თვეში ერთხელ) დაათვალიეროს საკუთარი და ოჯახის წევრების კანი და ყოველ საეჭვო შემთხვევაში მიმართოს დერმატოლოგს. აუცილებელია არსებობდეს პრევენციის სახელმწიფო პროგრამა. საქართველოს ფოტოდერმატოლოგიისა და კანის კიბოს ასოციაციის ინიციატივით, 2012 წლიდან ჩვენი ქვეყანა ჩართულია ყველაზე ფართო კიბოს საწინააღმდეგო კამპანია "ევრომელანომაში", რომლის ფარგლებში ქართველი დერმატოლოგები ყოველწლიურად, მაისის ერთი კვირის განმავლობაში, სრულიად უსასყიდლოდ ვსინჯავთ პაციენტებს, დაახლოებით 900 კაცს. ჯამში მელანომის ოცამდე შემთხვევა გამოვავლინეთ. გარდა ამისა, ვატარებთ საინფორმაციო კამპანიას, ვარიგებთ საინფორმაციო ბიულეტენებს, ვმონაწილეობთ სატელევიზიო გადაცემებში, ამასთან, ნებისმიერ მსურველს ნებისმიერ დროს შეუძლია, პოპულარულ ენაზე მიიღოს ინფორმაცია კანის კიბოს შესახებ "ევრომელანომის" ვებგვერდიდან: euromelanoma.org
მოსახლეობამ მეტი უნდა იცოდეს მელანომის შესახებ, თავი არიდოს რისკფაქტორებს, თავადაც ერიდოს და ბავშვებიც მოარიდოს შუადღის მზეს, საეჭვო ნიშნების შემჩნევისას დროულად მიმართოს ექიმს, დაძლიოს გაუმართლებელი სტერეოტიპები. მელანომის ამოკვეთა არ არის სახიფათო, საშიშია მისი იგნორირება! რაც უფრო ადრე მოვიცილებთ მას, მით უფრო ნაკლებ სირთულეს შევეჯახებით მომავალში.
მარი აშუღაშვილი